Tenodesis Antero Lateral de Rodilla, Ligamento Antero Lateral

Tenodesis Antero Lateral de Rodilla, Ligamento Antero Lateral

Tenodesis Antero Lateral en Rodilla, Ligamento Antero Lateral

La tenodesis antero lateral en la rodilla se utiliza para reforzar una reconstrucción de ligamento cruzado anterior que tenga una pivote grande o en una revisión de reconstrucción de ligamento cruzado anterior o cuando se presente una laxitud del injerto de ligamento cruzado anterior.  Dicha tenodesis imita la anatomía y la función del ligamento antero lateral.

Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones
Los meniscos son estructuras formadas por fibrocartílago, se encuentran en múltiples articulaciones, la más común y estudiada es la rodilla y sobre esta enfocaré este artículo.

En mi páctica clínica habitual son muy comunes y realizo con mucha frecuencia tratamiento de pacientes con este tipo de lesiones.

Función

Su principal función es absorver el impacto generado en las rodillas por actividades como caminar, saltar, trotar etc, es decir sirve para amortiguar esta energía y proteger las otras estructuras de la rodilla principalmente el cartílago articular.

Tambien sirven para aumentar la congruencia articular, es decir aumentan el contacto entre los condilos femorales que son ovalados y los platillos tibiales que son planos y esto sirve para disipar las cargas sobre el fémur y la tibia y para aumentar la estabilidad entre estas estructuras. Aumentan la superficie de contacto para que las cargas que se generan en la rodilla se distrubuyan en una mayor superficie.

Anatomía

En la rodilla tenemos dos meniscos, uno medial y otro lateral. Tiene forma de media luna siendo el lateral más cerrado y movil, el medial más abierto y menos móvil. Cada uno se divide en tres partes, cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Se fijan a la tibia por las raices meniscales que se encuentran en ambos cuernos, una raiz anterior y una posterior, además del las uniones menisco capsulares, menisco tibiales y menisco femorales. todas estas estructuras evitan que estos meniscos se salgan y abandones su posición.

La nutrición del menisco se hace por dos vías, en la periferia los vasos capsulares nutren la parte más periférica del menisco, la parte central por ser avascular es nutrida por el líquido articular. Esto es muy importante ya que lesiones en el sitio vascular (periferia) tienen mayor posibilidad de cicatrización que las lesiones en el sitio avascular (central)

Biomecánica

Cuando hay movimiento de flexo extensión de la rodilla los meniscos se mueven tambien para adelante y para atras unos pocos milímetros, aquí sirven tambien con otras estructuras como restrictor o tope al movimiento.

En la rodilla también hay movimiento de rotación interna y externa, los meniscos acompañan este movimiento y ayudan a restringirlo.

Lesiones

Estas estructuras por estar expuestas a múltiples cargas, movimientos y traumas son un sitio frecuente de padecimientos que se traducen en dolor y limitación funcional para el paciente.

Las lesiones pueden ser traumáticas, degenerativas o metabólicas.
Un capitulo aparte son los meniscos discoideos que son de nacimiento, en forma de disco y con una estructura central debil que los pone en riesgo de rupturas tempranas ( En la adolescencia)

Traumáticas

Generalmente en actividades deportivas, pueden o no estar asociadas con lesiones de otras estructuras como los ligamentos y el cartílago articular. Mientras mas joven sea el menisco más capacidad de absorción de cargas y menor la posibilidad de lesionarse y esto es por que tiene mayor elasticidad y mayor capacidad de deformación sin romperse. Con el paso del tiempo se va endureciendo, hay menos elasticidad y se rompe con mayor facilidad.

En un trauma se puede presentar simplemente una contusión meniscal sin ruptura o si la energía del trauma es mayor se puede presentar una ruptura.

Por su anatomía y su poca irrigación sanguinea la capacidad de auto cicatrización es poca y es por esto que muchas de las rupturas traumáticas requieren cirugía, principalmente aquellas que se localizan en la zona avascular ( zona más central) del menisco. Algunas lesiones perifércas localizadas en la zona vascular tienen potencial de auto ciatrización.

Degenerativas

Son aquellas lesiones que se van presentado con el paso del tiempo, asociadas a trauma repetitivo o a traumas mínimos y de baja energia, se presentan por los cambios estructurales que va teniedo este tejido con el paso del tiempo y secundario al stress mecánico al cual están sometidos, pueden ser asintomáticas cuando se van produciendo de una manera lenta o sintomáticas cuando hay un desencadenante que lastima su estructura, lo inflama y desencadena sintomtología. Generalmente se presentan como lesiones horizontales.

Metabólicas

Algunas raras condiciones producen un cambio en la estructura del menisco al depositarse algún material en ellos, un ejemplo clásico es la Condrocalcinosis en la cual se deposita calcio en el menisco volviendose una estructura poco elastica, haciendo que pierda su resistencia y facilitando su ruptura. Tambien pierde su capacidad de absorción de cargas lo cual produce sintomatología traducida en dolor e inflamación.

Cuadro Clínico

Los pacientes con lesiones meniscales en la etapa aguda se quejan de dolor en la rodilla, edema, aumento del líquido articular, limitación funcional. Pueden tener sensación de traquido y resalto doloroso. Con el paso del tiempo puede haber rigidez, limitación e incluso inestabilidad.

Examen Físico

Generalmente acuden con una rodilla edematizada, con aumento del volumen del líquido articular, limitación en el movimiento de flexo extensión, cojera por dolor. Se puede sentir resalto al hacer las maniobras meniscales y se desencadena dolor al realizar dichas maniobras

Diagnóstico

Este se hace con un buen interrogatotorio del paciente, un buen exámen clínico y las ayudas diagnosticas por imágenes.

Rayos X

Este es el estudio más básico pero importante porque nos da un panorama de la rodilla, principalmente nos informa si hay fracturas, si hay cambios degenerativos crónicos o lesiones tumorales. Este es el método que se usa como primera línea en el enfoque diagnóstico y nos ayuda a definir si necesitamos o no otro estudio de imágenes

Resonancia Magnética

Es el mejor exámen para evaluar los meniscos, en condiciones normales no requiere de contraste, es bastante sensible y específica para determinar una lesión meniscal aguda. Incluso en lesiones que son dificiles de ver como las lesiones de las raices meniscales posteriores nos aporta mucha información. Adicionalmente nos sirve para determinar otras lesiones como las ligamentarias, las de cartílago, las musculares, las tendinosas o lesiones óseas de todo tipo.
Otros estudios como la ecografia o la Tomografia son de poca utilidad.

Tratamiento

Una vez determinada el tipo de lesión se puede planear un tratamiento que puede ser conservador o quirúrgico

Tratamiento Conservador

Recomendado para lesiones degenerativas con sintomas iniciales o pocos síntomas, para algunas lesiones traumáticas en la zona vascular y de aspecto estable, tambien para la mayoría de las lesiones metabólicas. Se hace con anti- inflamatorios no esteroideos, analgesicos, reposo y fisioterapia. Una muy buena cantidad de estos pacientes logran el alivio de su sintomatología con estas medidas. Tambien se utiliza para mejorar la analgesia la viscosuplementación, el PRP (Plasma Rico En Plaquetas), el Colágeno hidrolizado y la Glucosamina.

Tratamiento Quirúrgico

Reservado para rupturas traumáticas inestables, para lesiones meniscales asociadas a otro tipo de lesión como las ligamentarias o de cartílago o para aquellas lesiones degenerativas o metabólicas que no mejoraron con el tratamiento conservador.

En la actualidad se realiza la cirugía utilizando un artroscopio, es decir introducimos una cámara al interior de la rodilla, dilatamos esta con una solución especial y revisamos todos sus compartimientos, se encuentra la lesión y se pude hacer la reparación. Tratamos de ser lo más conservadores posibles evitando al máximo no sacrificar el menisco y preservarlo suturando las lesiones . Desafortunadamente en algunos caso por la gran destrucción de este y por su poca capacidad de cicatricación hay que sacrificar una parte del mismo lo cual no es muy bueno para el futuro de la rodilla ya que la ausencia del menisco expone al paciente a desarroyar artrosis.

El transplante meniscal de cadaver tiene mucho impulso en la actualidad en los casos de sintomatología por la ausencia crónica del menisco, no está claramente indicado en la lesión aguda y a largo plazo no es claro si evita la artrosis.
Implantes sintéticos estan aun en proceso de investigación con resultados preliminares aparentemente satisfactorios a corto plazo.

Rehabilitación

Tanto en el manejo conservador como en el pre y post quirúrgico la fisioterapia tiene mucha utilidad ya que es esta la que recupera la función muscular, disminuye la inflamación y es el mejor vehículo que tiene el paciente para retornar a una vída normal.

La secuela por la péridad de un menisco es la artrosis, se da en un porcentaje importante de pacientes y es en ellos que todas las medidas preventivas se enfocan en evitar el impacto (deportes, sobre uso, sobre peso, traumas etc) ya que al no tener esta estructura todas estas fuerzas producirán una sobre carga y esto lo llevará a un deterioro en el cartilago articular y por ende una artrosis.

En caso de padecer de este tipo de lesiones puede pedir una cita conmigo telefónicamente o via correo electrónico.

Cuento con un equipo humano de alta calidad en la Clínica de Fracturas de Medellín y con tecnología de punta para resolver estos padecimientos.

Pueden dejarme comentarios, dudas o inquietudes en el espacio al pie de página.

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres
En el interior de la rodilla existen dos ligamentos cruzados, uno anterior y otro posterior, el primero es el que más frecuentemente se rompe y esta entre las 5 causas mas frecuentes de mi consulta y de las cirugías que realizo. La mayoría de las veces requiere manejo quirúrgico ya que casi siempre se producen rupturas completas o parciales que compromenten la estabilidad de la rodilla.
En los últimos años hemos visto como las mujeres están casi igualando a los hombres en este tipo de lesiones y la explicación tiene que ver con que cada vez más practican deportes de contacto como el fútbol y el rugby, pero la importancia radica en que la mujer tiene mayor riesgo que el hombre de romper su ligamento cruzado anterior y dicha lesión compromete la estabilidad de la rodilla, haciéndola susceptible a nuevas lesiones y a un daño estructural a futuro.
Causas tanto hormonales como en la biomecánica del trote y el salto en la mujer la hacen susceptible de romper su ligamento cruzado.

Los estrógenos, hormona femenina, producen una masa muscular menos protectora y unos ligamentos menos resistentes a la hora de absorber un trauma que comprometa la integridad del ligamento cruzado anterior.

La forma de correr, saltar y desplazarse en general de las mujeres las pone en riesgo de presentar lesiones de este ligamento y es por eso que desde la infancia se deben preparar y modificar estas formas en aquellas niñas que hayan escogido estos tipos de deportes.

Clasificación

Las lesiones se clasifican según el grado del compromiso.

Grado I
Se produce un estiramiento de sus fibras sin comprometer su integridad, puede haber edema y dolor pero conserva la estabilidad

Grado II
Hay ruptura parcial y estiramiento, según la magnitud se comprometerá la estabilidad

Grado III
Hay ruptura completa de las fibras, generalmente con compromiso de la estabilidad de la rodilla

Diagnóstico

Este se logra primero con un adecuado interrogatorio del paciente y un muy completo exámen físico. El mecanismo del trauma es muy importante, el tipo de deporte practicado y la energía del trauma nos harán sospechar del diagnosticos. Muchos pacientes informan que presentaron sensación de traquido, dolor severo y sintieron que la rodilla se salió de su sitio habitual. Al examinar al paciente encontrar una rodilla con edema, derrame, dolor, limitación para caminar y apoyar, nos hará pensar en esta lesión. En el momento agudo algunas veces es dificil de realizarun examen muy completo por el dolor intenso que presenta la paciente pero unas maniobras básicas de estabilidad como la de Lachman y los bostezos asociados a un alto indice de sospecha pueden acercarnos al dianóstico.

Imágenes

Siempre debemos solicitar unos Rx de rodilla como examen básico en el momento de la atención inicial para descartar fracturas agudas o lesiones crónicas que puedan simular un cuadro parecido.

Después del manejo inicial debemos solicitar un estudio de Imagénes por Resonancia Magnética para hacer el diagnóstico definitivo así el diagnóstico sea muy claro al exámen físico, habitualmente con este exámen descartamos o confirmamos otras lesiones como las de meniscos, cartílago u otros ligamentos.

Tratamiento

Tiene dos etapas, la aguda en la cual se maneja el dolor, utilizamos analgésicos, hielo y anti inflamatorios, hacemos una inmovilización parcial con vendajes o rodilleras, en caso de encontrar una hemartrosis severa (sangre en el interior de la rodilla ) se puede realizar una artrocentesis (extracción de esta sangre) esto disminuirá el dolor, adicionalmente dejar algún anestésico intra articular que ayude a disminuir el dolor inicial. Tambien usamos hielo por 3 días para limitar y disminuir la inflamación. El uso de muletas es importate para limitar la carga de peso sobre esa extremidad.

La segunda etapa es la subaguda en la cual iniciamos el movimiento, la reactivación muscular y articular, se hace con fisioterapia dirigida. Se comienza en la primera semana siguiente al trauma. Es muy importante que todos los grupos musculares de la extremidad se trabajen rápidamente para evitar atrofia, rigidez y por ende disminuir dolor. Los isquitibiales son los principales en esta fase, estos son los músculos agonistas del Ligamento Cruzado Anterior. hay que restablecer la marcha, el tono, la fuerza muscular y el rango de movimiento de la articulación. También es muy importante el trabajo lumbar, abdominal y pélvico.

En los pacientes que no son de alto rendimiento es muy importante restablecer todas estas funciones antes de ser llevados al quirófano.

Tratamiento quirúrgico

Como lo expresé en la gran mayoría de pacientes se deben lograr unos objetivos de preparación antes de la cirugía, habitualmente se logran en el primer mes del trauma.

En quirófano lo que realizamos es una reconstrucción del ligamento, se hace con la ayuda del artroscópio (lente en la rodilla para visualizar en un monitor).

Se remplaza el ligamento por uno que se construye con tendones tomados del mismo paciente (autoinjerto) o de un donante de cadaver (aloinjerto).

Este es ubicado en el sitio exácto en donde estába el original y es fijado a la tibia y al femur con diferentes tipos de implantes que le dan resistencia y estabilidad mientras el organismo lo incorpora y lo integra al a la rodilla. En esta cirugía tambien se reparan las otras lesiones que se encuentren en el interior como las lesiones meniscales y de cartílago.

Post Quirúrgico

La fase inicial es de analgesia y anti inflamación, con medicamentos, hielo, reposo y vendajes.

Rápidamente si otras lesiones lo permiten se debe iniciar la fisioterapia post operatoria trabajando principalmente el apoyo, los isquiotibiales, el entrenamiento de marcha y la recuperación de la extensión completa de la rodilla. El programa de fisioterapia depende mucho de las otras lesiones encontradas, lesiones meniscales o condrales pueden hacer que el programa de rehabilitación sea más lento. La rehabilitación en promedio dura un año.

Pronóstico

Es muy bueno, depende de una muy buena técnica quirúrgica y un excelente programa de entrenamiento, alimentación y cuidados del paciente. La madurés completa del ligamento se logra luego de un año y medio de la reconstrucción y es por esto que cada vez más se está alargando el regreso al deporte competitivo. La disciplina, la dedicación y la constancia del paciente luego de la cirugía y durante el primer año son la parte más importante del resultado final. Una cirugía excelentemente realizada con un paciente no comprometido no llega a un feliz término

Condromalacia de Rótula

Condromalacia de Rótula

Condromalacia de Rótula

Introducción

La condromalacia es una alteración estructural del cartílago articular, en este caso en la rótula o patela. Se produce una anormalidad en la bioquímica del cartílago que produce una pérdida en sus características estructurales normales y esto se traduce en una alteración en su función principal como es limitar la fricción al mínimo. Es una causa muy frecuente de consulta, tiene un amplio espectro de presentación, desde casos leves hasta graves que comprometen el futuro de la articulación y conduce a un cambio degenerativo irreversible. Generalmente se desencadena por el sobre uso o el mal uso y hasta en un 80% de los pacientes con el manejo conservador (sin cirugía) es suficiente.

Cuadro Clínico

Es una condición frecuente de adultos jóvenes principalmente mujeres, caracterizado por dolor, edema y crepitación que se desencadena con actividades cotidianas como subir o bajar escalas, caminar en plano, sentarse con rodillas en flexión y actividades deportivas. Se puede presentar desde la adolescencia y en muchos casos su cuadro clínico son crisis de dolor con períodos asintomáticos.

Causas

Generalmente se presenta luego de sobre usos, es decir ejercicios o actividades deportivas intensas tanto en personas con entrenamiento o sin él. Los pacientes obesos, pacientes con trastornos de la alineación de la rótula, los traumas directos y las luxaciones también son causantes de este síndrome.

Clasificación

Se gradúa de I a IV

Grado I: El cartílago está blando y edematoso

Grado II: Hay ruptura del cartílago en su capa más superficial con irregularidad

Grado III: El compromiso es más profundo y la ruptura llega a comprometer capas intermedias, pero no más del 50% del grosor del cartílago

Grado IV: Cuando el compromiso y la ruptura llega a capas profundas y hay exposición ósea

Examen Físico

Al examinar el paciente podemos encontrar dolor al movilizar y palpar la rótula, traquido palpable e incluso audible al hacer flexo extensión, edema e incluso derrame articular (aumento del volumen del líquido articular), puede haber atrofia muscular en el cuadriceps con poco tono, dolor al subir o bajar la escalerilla del consultorio, dolor y limitación al hacer unas sentadillas cortas y más aún si se hace en una sola pierna. Siempre se evalúa la estabilidad tanto para rótula como para la rodilla en general ya que puede estar asociada a otras lesiones, igualmente evaluar meniscos (causa frecuente de falsos positivos)

Métodos diagnósticos

Rayos X simples son el método inicial y básico de evaluación, con algunas limitantes. Muy útil para descartar otras entidades que produzcan un dolor similar y para evaluar la alineación general de la rodilla y las rótulas (esta última es su principal utilidad).

La Tomografía computarizada y más específicamente la axial dinámica de rótulas, nos ayuda a evaluar la alineación patelar.

Las Imágenes por Resonancia Magnética IRM son el método de elección para evaluar el cartílago articular y nos da una aproximación muy cercana a la clasificación de la enfermedad, nos evalúa adicionalmente estructuras óseas, ligamentarias y meniscales entre otras.

Tratamiento

Conservador

En promedio, un 80% de los pacientes se mejoran e incluso se alivian con este manejo, se supone que son casos leves grado I o II

Este tiene 3 pilares fundamentales:

Modificación de las conductas:

Se requiere hacer una evaluación del tipo de ejercicio, la intensidad y frecuencia para cambiarlo  según las condiciones de cada paciente. Se debe disminuir el impacto, la carga y la intensidad, es decir hacer un ejercicio saludable.   Evaluar  el índice de masa corporal y corregir la obesidad o el sobre peso. Evaluar las  posturas, se debe evitar permanecer mucho tiempo con las rodillas en flexión , se debe cambiar frecuentemente de posición en el trabajo, en las actividades cotidianas prefiriendo estar con rodillas estiradas. Evitar el calzado de tacón alto, es preferible tacón bajo o plano.

Hay que  modificar todas aquellas actividades que puedan desencadenar dolor

Fisioterapia:

Es necesario un programa bien dirigido, individualizado para esta enfermedad y para cada paciente, debe ser sostenido en el tiempo incluso hacerlo un hábito de vida. El objetivo es equilibrar las fuerzas musculares alrededor de la rodilla, se debe hacer un trabajo global en miembros inferiores y en el tronco, esta sumatoria mejorará el funcionamiento patelar.

Medicamentos:

Inicialmente se usa un ciclo de anti inflamatorios no esteroideos ya que se sabe que algunos mediadores de la inflamación colaboran con el daño bioquímico y por ende estructural del cartílago. Modificadores sintomáticos de la enfermedad como la glucosamina y el colágeno hidrolizado ayudan al control de los síntomas en algunos pacientes. Infiltraciones con esteroides mejoran la inflamación local y alivian el dolor de forma temporal. El plasma rico en plaquetas PRP estaría indicado en complementar tratamieentos post qurúrgicos de casos avanzados.

Cirugía:

Se usa en aquellos pacientes que luego de un tiempo de manejo conservador no mejoran o incluso empeoran. Generalmente estos pacientes tienen casos más avanzados, grado III o IV, tiene cuerpos libres o alguna otra enfermedad concomitante como lesiones meniscales.

Artroscopia:

Consiste en introducir un delgado lente en la articulación por un pequeño orificio en la piel, con este evaluar toda la parte intrarticular de la rodilla, encontrar la lesión y hacer una condroplastia (pulir bordes, regularizar la lesión, retirar fragmentos de cartílago inestables y posibles cuerpos libres en la articulación). Esto dejará un cartílago más pulido y permitirá una mejor cicatrización de la lesión.

Injertos osteo – condrales:

 Estos injertos osteo condrales se indican en pacientes que no tengan una buena evolución luego del tratamiento quirúrgico con artroscopia y condroplastia, principalmente en lesiones localizadas y profundas. El injerto se toma de la misma rodilla sacando un taco  de cartílago y hueso de una zona de poco tránsito e implantándolo en la lesión.

Post-operatorio:

Inicialmente reposo con rodilla extendida, Pie elevado la primeras semanas, hielo y analgésicos con un ciclo corto de anti inflamatorios.

Comenzar fisioterapia a los pocos días teniendo en cuenta hacer ejercicios en arco corto, es decir con poca flexión. Dura de 3 a 6 meses el programa de rehabilitación. Ejercicios como bicicleta y natación se iniciarán en el primer mes según la evolución individual de cada paciente

Si solo tiene la lesión en rótula el paciente puede hacer apoyo protegido desde el día siguiente a la cirugía.

Complicaciones

Como todo tratamiento y procedimiento quirúrgico puede tener fallas, generalmente son relacionadas a la imposibilidad que tiene el cartílago de cicatrizar con un tejido igual, normalmente se hace una cicatriz de fibrocartílago el cual no tiene el 100% de las cualidades mecánicas del cartílago original (Amortiguación, limitar la fricción, sensibilidad) excepto en los casos de injertos osteocondrales en donde el defecto es remplazado por cartílago del mismo paciente.

Por esto algunos pacientes pueden persistir con algo de dolor y molestias, afortunadamente mucho menores que las previas al procedimiento.

Puede haber recaídas de la sintomatología si a futuro no se modifican las conductas o situaciones que desencadenaron la enfermedad inicialmente, es por esto que es primordial corregir la obesidad, el programa de entrenamiento, los cuidados en la vida diaria y laboral.

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