Lesión Tendón Largo del Biceps

Lesión Tendón Largo del Biceps

Lesión Tendón Largo del Biceps
El hombro es la articulación más móvil e inestable del organismo, así mismo es una fuente importante de problemas y dolores. Las causas de dolor y problemas son muchos, al tener múltiples estructuras tanto intra articulares como extra articulares que se requieren para poder tener dicha movilidad y para poder tenerla estable, es una articulación bastante compleja.   El tendón largo del bíceps cumple una función no muy clara a nivel del hombro y es una fuente frecuente de dolor y molestias.
Anatomía:

El musculo Bíceps Braquial se encuentra en el brazo en su parte anterior, es un musculo trans articular ya que va desde el hombro hasta el codo. Tiene como su nombre lo indica dos porciones, una corta exta articular y una intra articular la porción larga, de la cual hablaremos en este artículo. Este tendón largo en su parte inicial se encuentra adentro del hombro,  es en este sitio donde sufre sus mayores problemas. Nace en la parte superior de la glenoides directamente en la parte superior del labrum glenoideo, sitio de mucha tracción y donde se generan problemas importantes. En esta parte articular este tendón va entre dos huesos, el acromion y la cabeza del humero, los cuales le generan trauma repetitivo por el movimiento amplio que tiene esta zona, desencadenando problemas.  La función de esta porción larga no es del todo clara, tiene efecto  y ayuda a flexionar el hombro y también tiene actividad como depresor y estabilizador de la cabeza humeral en mínima porción.

Fisiopatología

Como lo indiqué en el párrafo anterior, el trauma repetitivo, las tracciones continuas que se generan al mover el hombro y al hacer esfuerzos cotidianos o sobre esfuerzos como en el deporte y el trabajo, van generando un estres sobre la parte articular del tendón, produciendo una lesión degenerativa (Tendinosis) que sí se hace severa va a producir una enfermedad en este tendón, lo inflama y debilita (Tenosinovitis), esto se traduce en dolor, disminución de la fuerza del brazo y por ende limitación. El daño puede ser tal que hasta se puede romper parcial o completamente, casualmente cuando se rompe completamente se alivia el dolor, pero se puede producir una deformidad en el brazo, llamada signo de Popeye, y es porque al romperse la masa muscular se recoge y se forma  una masa en el brazo, es asintomática y solo tiene problema estéticos. El brazo pierda un poco de  fuerza con esta lesión, aunque generalmente no se le hace ningún procedimiento quirúrgico. En tracciones severas como en el deporte de lanzamiento o como en algunos accidente laborales se produce un desprendimiento de su inserción en el labrum glenoideo produciendo la lesión tipo SLAP (Superior Labral, Anterior, Posterior).

Clasificación

Degenerativas:

Cuando la lesión se produce despacio en el tiempo, por actividades repetitivas que lentamente van dañando y modificando las características normales del tendón y van formando una tendinosis, luego ruptura parcial y finaliza con una ruptura completa. (Personas adultos mayores generalmente)

Agudas:

Cuando se hace una tracción súbita y se desprende de su inserción en el labrum glenoideo formando la lesión tipo SLAP, la cual se clasifica en 4 tipos como se observa en el esquema, teniendo la tipo I un componente degenerativo y además es asintomática. (Jóvenes)

Mixtas:

Cuando hay ambos componentes, una parte degenerativa y un trauma agudo que acelera su daño (Jóvenes y adultos).

Causas:

Como ya lo indiqué, el trauma repetitivo, el movimiento repetitivo, los deportes de lanzamiento principalmente o aquellos que impliquen mucha actividad con los hombros. También actividades laborales repetitivas y de esfuerzos con los brazos.

Diagnósitico

Evaluación:

Una historia clínica completa de sus antecedentes deportivos, laborales y traumáticos, un interrogatorio completo sobre el tipo de dolor, los desencadenantes, el tiempo de evolución, la relación con el movimiento y los esfuerzos etc. Un examen fisico completo ya que la sintomatología es my similar a la del manguito rotador.

Exámenes

Rx de hombro iniciales para descartar fracturas, tumores, tendinitis calcificante, artrosis y deformidades anatómicas que puedan explicar el origen del dolor.

Ecografía: Tiene valor limitado, nos ayuda a descartar problemas del manguito rotador, útil también para hacer procedimientos como infiltraciones.

Resonancia: Es el principal examen, más aun cuando se hace artro resonancia directa (Aplicar medio de contraste adentro de la articulación).  Nos muestra de una mejor manera todas las estructuras del hombro incluidas el tendón largo del biceps y el labrum glenoideo, en muchos casos necesaria para hacer el diagnóstico de una lesión tipo SLAP.   En la mayoría de los casos con la resonancia simple es suficiente.

Tratamiento

Una ves aclarado el diagnostico se comienza con el tratamiento, incluso antes de tener todos los examines se puede comenzar la primera etapa del  manejo que consiste en:

Tratamiento conservador:

Medicamentos:   Analgésicos y anti inflamatorios para mejorar el dolor y la inflamación.

Fisioterapia:   Pilar fundamental en el tratamiento de las enfermedades de tejidos blandos como esta, la mayoría de pacientes no requieren sino estas dos medidas, principalmente esta, el problema es que requiere disciplina, dedicación, constancia y tiempo.   Muchas personas no están dispuesta ha hacerlo y suspenden el tratamiento antes de que surja efecto.

Infiltraciones:

Aplicación de un esteroide de depósito en la vaina del tendón a nivel de la corredera bicipital e intra articular ayuda no solo a orientar el diagnostico sino a aliviar los síntomas, se deja para casos muy dolorosos o en aquellos que los medicamentos y la terapia inicial no ha dado frutos.  Idealmente y para más precisión hacerlas bajo visión ecográfica.

Quirúrgico:

Cuando las anteriores medidas han fracasado y al menos durante 3 meses se ha sido riguroso e intenso con estas.

Artroscopia:   Con la ayuda del artroscopio hacemos una evaluación de todas las estructuras del hombro, tanto en la parte intra articular como la extra articular. Generalmente encontramos un tendón enfermo, con cambios degenerativos importantes o rupturas parciales o con una lesión tipo SLAP que requiere reparación.

Que hacemos en cirugía?

Si es un paciente  adulto mayor, con poca actividad física y tiene un tendón en muy mal estado hacemos una TENOTOMÍA, que consiste en cortar el tendón y dejarlo libre, con esto mejora el dolor igual como ocurre cuando se rompe espontaneamente.  Tiene el inconveniente que puede presentarse el signo de Popeye ( Masa en la parte de adelante del brazo) el cual solo tiene el problema estético en pacientes delgados.

Si encontramos un SLAP II o mayor podemos fijarlo IN SITU, es decir en su posición habitual, esto tiene algunos problemas, se asocia a dolor persistente y a rigidez en algunos casos.   Lo dejamos para pacientes en los cuales encontramos  un tendón muy bueno y el pacientes es joven y deportista.
En pacientes de mediana edad, activos, trabajadores, deportistas, preferimos hacer TENODESIS, esto significa fijar el tendón en una posición diferente, en un lugar donde se ha demostrado que no tiene tantos problemas como cuando permanece en la articulación. Hay tres sitios donde se puede fijar de novo (Tenodesar), estos son, a la entrada de la articulación (1), a nivel de la corredera bicicpital (Túnel del tendón al entrar en el hombro)(2) o abajo del tendón del músculo pectoral mayor (3). Cualquiera de los tres sitios ha demostrado ser efectivo, se deja a gusto del cirujano tratante.
Post Quirúrgico

Usamos cabestrillo por 6 semanas haciendo solo movimientos pasivos (con ayuda de la otra extremidad)

Fisioterapia:  Inicialmente solo ejercicios pasivos para mantener la movilidad del hombro, luego de las 6 semanas se inician activos y trabajo de fortalecimiento inicialmente suave y se va progresando hasta a los 4 meses ya estar hacienda trabajos de fuerza más exigentes con una intensidad moderada, a los 6 meses retorno deportivo. Es una rehabilitación individualizada dependiendo del tipo de paciente, el deporte, trabajo, edad, sexo etc.

Si este es tu caso, tienes dolor en el hombro, causado por alguna actividad repetitiva o algún trauma, no dudes en consultarme.  Puedes pedir una cita conmigo en el siguiente link:

Pedir una cita.

Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro

A la bursitis del hombro por mucho tiempo se le adjudicó ser la principal y más común causa de dolor en el hombro. En la actualidad sabemos que es el efecto o una de las consecuencias de otras enfermedades del hombro y por tanto el tratamiento no se enfoca en tratar la bursitis únicamente, sino en tratar causa y efecto.

Anatomía

Las bursas son almohadillas que se encuentra en todo el organismo, en sitios de alta fricción entre músculos, tendones y huesos. Su función es absorber la fricción generada entre estas estructuras, pero cuando dicha fricción supera su capacidad, se inflama e se inician los síntomas. En el hombro las principales bursas son la subacromial y la subdeltoidea.

Causas

  • Mecánicas: como el sobre uso en actividades deportivas y laborales o luego de traumas.
  • Por vecindad: secundaria a tendinitis del manguito rotador ya sea simples o calcíficas o por rupturas del mismo, por pinzamiento subacromial y por artrosis en el hombro.
  • Enfermedades inflamatorias: como la artritis reumatoidea.

Síntomas

Dolor en el hombro inicialmente con el movimiento, cuando la inflamación está establecida el dolor es constante. Generalmente se presenta dolor al elevar y rotar el brazo haciendo difícil actividades como peinarse, tomar objetos altos e incluso tocarse la espalda. También puede haber dolor con esfuerzos como cargar paquetes o con movimientos repetitivos del trabajo y el hogar.   El dolor nocturno es frecuente principalmente al dormir haciendo difícil conciliar el sueño. Las actividades deportivas que impliquen movimiento, lanzamiento o esfuerzo también generan dolor.

Diagnóstico

La evaluación por el ortopedista es fundamental, se debe hacer un adecuado interrogatorio del paciente para poder determinar las causas y planear su tratamiento. Es importante descartar enfermedades asociadas como las del manguito rotador, artritis reumatoidea, entre otras.

El examen físico nos sirve para evaluar la fuerza muscular, el arco de movimiento, el compromiso de los diferentes músculos y tendones del hombro. Luego de esto es importante pedir métodos diagnósticos. Usamos siempre unos Rayos X de base, con estos podemos evaluar las diferentes estructuras óseas y articulares. Acto seguido podemos solicitar una ecografia de hombro, buen método diagnóstico para bursitis pero incompleto para descartar o confirmar lesiones del manguito rotador y de otras estructuras blandas como el labrum, el cartílago etc. Las imágenes por resonancia magnética son el método diagnóstico más completo para evaluar todas las estructuras del hombro tanto óseas como de tejidos blandos.

Tratamiento

Conservador:

Una vez diagnosticada la enfermedad se hace un plan de tratamiento.

se debe tratar la causa principal y el efecto que es la inflamación de la bursa. Para los casos de bursitis aisladas o aquellas secundarias a problemas no quirúrgicos ( tendinitis, artritis etc) inicialmente hacemos un manejo conservador, con analgesicos, anti inflamatorios no esteroideos y fisioterapia. En casos más severos o que no tienen una respuesta rápida con lo anterior hacemos infiltraciones subacromiales, que consiste en introducir un medicamento anti inflamatorior esteroideo de depósito para dejarlo en la bursa y que este se encargue del proceso de recuperación.

Quirúrgico:

Reservado para aquellos pacientes que no mejoran con un adecuado tratamiento conservador o que de base tienen una enfermedad quirúrgica ( Rupturas del manguito, artrosis, etc)

Consiste en hacer una artroscopia de hombro y resecar la bursa subacromial y subdeltoidea, adicional a hacer otras reparaciones (reparar el manguito rotador)

En el post operatorio se usa hielo, analgésicos, anti inflamatorios, reposo en cabestrillo y rápidamente fisioterapia (exceptuando las reparaciones del manguito rotador que tienen un protocolo diferente).

El pronóstico es bastante bueno para las bursitis aisladas, con un resultado bastante positivo. Si es una bursitis secundaria el pronóstico depende de la enfermedad de base.

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Revisión de tema y caso clínico

El dolor en el hombro es una causa muy frecuente de consulta en el paciente adulto mayor, en general es incapacitante y limitante.

Una de las principales causas de dicho dolor son las rupturas degenerativas del manguito rotador, principalmente en el tendón del supraespinoso. Al ser una lesión degenerativa muchas veces no hay un desencadenante claro, no hay trauma previo o es leve, algunas veces se presenta luego de un esfuerzo, un movimiento repetitivo, etc.

En las fases iniciales puede haber mucho dolor y limitación a los movimientos del hombro, dificultad para dormir sobre el lado afectado incluso sobre el lado contrario.

Un buen porcentaje de pacientes mayores son asintomáticos y pueden tener rupturas degenerativas parciales e incluso totales de este tendón, con una función articular completa y sin ningún síntoma, algunos simplemente recuerdan una caída o un episodio doloroso que luego de unos días y unos analgésicos mejoró.   En este grupo de edad entonces podemos encontrar cualquiera de las dos caras de la moneda, aquellos muy sintomáticos y aquellos con pocos o ningún síntoma.   La explicación a esto es el origen degenerativo y progresivo de este padecimiento, el organismo se va adaptando a los cambios que va presentando el tendón y va teniendo mecanismos para contrarrestar la sintomatología.    Adicionalmente se supone que son pacientes con menor demanda física por lo cual hay menor actividad en el hombro lo cual ayuda.    Tal vez los pacientes que claramente asocian un trauma son los que pueden tener mayor sintomatología.

TRATAMIENTO

Inicialmente conservador, es decir sin cirugías, con analgésicos, fisioterapia analgésica y reposo.   Si con esto es insuficiente se puede proceder con una infiltración subacromial, además de la fisioterapia y las restricciones de esfuerzos.   Muchos pacientes mayores con esto mejoran radicalmente a pesar de tener una ruptura del tendón, en estos casos no se necesita ningún procedimiento quirúrgico.   Se debe hacer tratamiento de mantenimiento y observación por si hay cambios en la sintomatología.

El manejo quirúrgico consiste en realizar una reparación artroscópica del manguito rotador, solo se deja para pacientes que persisten sintomáticos con dolor y tengan una alteración importante en la función del hombro. Hay que tener en cuenta que al tratarse de una lesión degenerativa la posibilidad de cicatrización es menor, está demostrado que entre el 20 al 30% de los pacientes pueden hacer re rupturas, la buena noticia es que no todos estas re rupturas son sintomáticas y muchos no requieren una re intervención. Algunos pacientes incluso tienen lesiones muy grandes que pueden ser catalogadas como irreparables, de mal pronóstico para reparación, en estos casos algunas veces si la sintomatología es intensa hacemos cirugía pero ya diferente, hacemos una limpieza articular y si es del caso una reparación de la cápsula superior, el objetivo es mejorar la sintomatología y en algunos casos también se logra mejorar la función.

La recuperación post quirúrgica es lenta, requiere de tiempo y paciencia, mucha disciplina para seguir la fisioterapia, el tratamiento recomendado. Se estipula que la terapia post quirúrgica demora en promedio de 6 a 8 meses, pueden quedar algunas limitaciones y molestias. En adelante se requiere tener cuidados para evitar una nueva lesión.

Caso Clínico

Paciente femenina de 73 años, caída de una silla de espaldas, trauma en región interescapular y en hombro con el brazo abierto, Rx iniciales normales, dolor a todos los movimientos y signos de manguito rotador positivos.
Manejo inicial con analgésicos, se pide resonancia para descartar ruptura del manguito rotador.

Este es el examen físico a los 20 días luego de algunas fisioterapias, dice estar mucho mejor, solo leves molestias con algunas actividades.

En la resonancia se observa una ruptura del supraespinoso , mínima atrófia, compromiso hasta el infraespinoso y la parte superior del subescapular con retracción de los 3 tendones

Manejo

Como se explicó al inicio de este artículo, ante la muy buena evolución de la sintomatología, el examen físico con movilidad casi completa y mínimo dolor se continuará con manejo conservador con fisioterapia en casa, analgésicos a necesidad y disminución de actividades de fuerza intensa y movimientos repetitivos continuos. Usar analgésicos suaves y control médico si hay recaída en la sintomatología.

 

Ejercicio y Salud Ósea

Ejercicio y Salud Ósea
El ejercicio no solo es importante para mantener una adecuada salud cardiovascular, tambien es importante en la construcción y mantenimiento de una adecuada salud ósea.

Con la edad los huesos tienden a volverse frágiles y se exponen a fracturas con accidentes leves, esto es llamado osteoporosis, en las mujeres puede iniciar alrededor de la menopausia y en los hombres en la 3 era edad. Las fracturas pueden limitar la expectativa de vida, la movilidad y la independencia.

El ejercicio es importante para construir huesos fuertes en la juventud y para mantenerlos de igual forma en la edad adulta. Trabaja sobre ellos como sobre los músculos, las cargas aplicadas aumenta el número y tamaño de las células tornando estas estructuras más fuertes.

Un beneficio adicional del ejercicio es mejorar la coordinación y el equilibrio lo cual ayuda a prevenir caídas y por ende las fracturas

Tipos de ejercicio

Hay múltiples tipos de ejercicio pero no todos mejoran la masa ósea, los que mejor resultado tienen en este campo son los de impacto o carga de peso y los de fortalecimiento.

Impacto o carga de peso

Son aquellos ejercicios en donde los pies cargan el peso del cuerpo o un peso adicional, produciendo un stress a los huesos y a los músculos del tronco y de los miembros inferiores.

Como ejemplo tenemos saltar, caminar, correr, trotar, deportes individuales o de equipo como el tenis, golf, futbol, basket, subir o bajar escalas etc.

Todos ellos producen impacto y carga de peso, por lo tanto es importante tener una evaluación previa para una formulación adecuada del ejercicio indicado e individualizado para cada paciente. Por ejemplo estos tipos de ejercicios no son los recomendados para pacientes con artrosis de articulaciones en miembros inferiores.

Ejercicios de fortalecimiento

Estos son los que se realizan con máquinas, pesas o se usa el propio cuerpo como peso (Lagartijas, sentadillas etc). No solo fortalecen la mas muscular sino que adicionalmente generan cargas sobre la masa ósea aumentándola y haciéndola más densa.

Otros ejercicios

Tanto Yoga o Thai Chi son actividades muy comunes pero que no producen aumento de la masa ósea pero mejoran la elasticidad y el equilibrio lo cual también es importante y son excelente cuando se combinan con ejercicios de carga de peso y de fortalecimiento.

Actividades físicas como nadar y montar en bicicleta no aumentan la mas ósea ya que no producen carga de peso pero son excelentes ejercicios cardiovasculares que se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento y son una muy buena alternativa para aquellas personas en las cuales están contraindicados los ejercicios de impacto o carga de peso.

WhatsApp chat