Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro
A la bursitis del hombro por mucho tiempo se le adjudicó ser la principal y más común causa de dolor en el hombro. En la actualidad sabemos que es el efecto o una de las consecuencias de otras enfermedades del hombro y por tanto el tratamiento no se enfoca en tratar la bursitis únicamente, sino en tratar causa y efecto.

Anatomía

Las bursas son almohadillas que se encuentra en todo el organismo, en sitios de alta fricción entre músculos, tendones y huesos. Su función es absorber la fricción generada entre estas estructuras, pero cuando dicha fricción supera su capacidad se inflama e inician los síntomas. En el hombro las principales bursas son la subacromial y la subdeltoidea

Causas

  • Mecánicas: como el sobre uso en actividades deportivas y laborales o luego de traumas.
  • Por vecindad: secundaria a tendinitis del manguito rotador ya sea simples o calcíficas o por rupturas del mismo, por pinzamiento subacromial y por artrosis en el hombro.
  • Enfermedades inflamatorias: como la artritis reumatoidea.

Síntomas

Dolor en el hombro inicialmente con el movimiento, cuando la inflamación está establecida el dolor es constante. Generalmente se presenta dolor al elevar y rotar el brazo haciendo dificil actividades como peinarse, tomar objetos altos e incluso tocarse la espalda. Tambien puede haber dolor con esfuerzos como cargar paquetes o con movimientos repetitivos del trabajo y el hogar. El dolor nocturno es frecuente principalmente al dormir haciendo dificil conciliar el sueño. Las actividades deportivas que impliquen movimeinto, lanzamiento o esfuerzo tambien generan dolor.

Diagnóstico

La evaluación por el ortopedista es fundamental, se debe hacer un adecuado interrogatorio del paciente para poder determinar las causas y planear su tratamiento. Es importante descartar enfermedades asociadas como las del manguito rotador, artritis reumatoidea, entre otras.

El examen físico nos sirve para evaluar la fuerza muscular, el arco de movimiento, el compromiso de los diferentes músculos y tendones del hombro. Luego de esto es importante pedir métodos diagnósticos. Usamos siempre unos Rayos X de base, con estos podemos evaluar las diferentes estructuras óseas y articulares. Acto seguido podemos solicitar una ecografia de hombro, buen método diagnóstico para bursitis pero incompleto para descartar o confirmar lesiones del manguito rotador y de otras estructuras blandas como el labrum, el cartílago etc. Las imágenes por resonancia magnética son el método diagnóstico más completo para evaluar todas las estructuras del hombro tanto óseas como de tejidos blandos.

Tratamiento

Conservador:

Una vez diagnosticada la enfermedad se hace un plan de tratamiento.

se debe tratar la causa principal y el efecto que es la inflamación de la bursa. Para los casos de bursitis aisladas o aquellas secundarias a problemas no quirúrgicos ( tendinitis, artritis etc) inicialmente hacemos un manejo conservador, con analgesicos, anti inflamatorios no esteroideos y fisioterapia. En casos más severos o que no tienen una respuesta rápida con lo anterior hacemos infiltraciones subacromiales, que consiste en introducir un medicamento anti inflamatorior esteroideo de depósito para dejarlo en la bursa y que este se encargue del proceso de recuperación.

Quirúrgico:

Reservado para aquellos pacientes que no mejoran con un adecuado tratamiento conservador o que de base tienen una enfermedad quirúrgica ( Rupturas del manguito, artrosis, etc)

Consiste en hacer una artroscopia de hombro y resecar la bursa subacromial y subdeltoidea, adicional a hacer otras reparaciones (reparar el manguito rotador)

En el post operatorio se usa hielo, analgésicos, anti inflamatorios, reposo en cabestrillo y rápidamente fisioterapia (exceptuando las reparaciones del manguito rotador que tienen un protocolo diferente).

El pronóstico es bastante bueno para las bursitis aisladas, con un resultado bastante positivo. Si es una bursitis secundaria el pronóstico depende de la enfermedad de base.

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Revisión de tema y caso clínico

El dolor en el hombro es una causa muy frecuente de consulta en el paciente adulto mayor, en general es incapacitante y limitante.

Una de las principales causas de dicho dolor son las rupturas degenerativas del manguito rotador, principalmente en el tendón del supraespinoso. Al ser una lesión degenerativa muchas veces no hay un desencadenante claro, no hay trauma previo o es leve, algunas veces se presenta luego de un esfuerzo, un movimiento repetitivo, etc.

En las fases iniciales puede haber mucho dolor y limitación a los movimientos del hombro, dificultad para dormir sobre el lado afectado incluso sobre el lado contrario.

Un buen porcentaje de pacientes mayores son asintomáticos y pueden tener rupturas degenerativas parciales e incluso totales de este tendón, con una función articular completa y sin ningún síntoma, algunos simplemente recuerdan una caída o un episodio doloroso que luego de unos días y unos analgésicos mejoró. En este grupo de edad entonces podemos encontrar cualquiera de las dos caras de la moneda, aquellos muy sintomáticos y aquellos con pocos o ningún síntoma. La explicación a esto es el origen degenerativo y progresivo de este padecimiento, el organismo se va adaptando a los cambios que va presentando el tendón y va teniendo mecanismos para contrarrestar la sintomatología. Adicionalmente se supone que son pacientes con menor demanda física por lo cual hay menor actividad en el hombro lo cual ayuda. Tal vez los pacientes que claramente asocian un trauma son los que pueden tener mayor sintomatología.

TRATAMIENTO

Inicialmente conservador, es decir sin cirugías, con analgésicos, fisioterapia analgésica y reposo. Si con esto es insuficiente se puede proceder con una infiltración subacromial además de la fisioterapia y las restricciones de esfuerzos. Muchos pacientes mayores con esto mejoran radicalmente a pesar de tener una ruptura del tendón, en estos casos no se necesita ningún procedimiento quirúrgico. Se debe hacer tratamiento de mantenimiento y observación por si hay cambios en la sintomatología.

El manejo quirúrgico consiste en realizar una reparación artroscópica del manguito rotador, solo se deja para pacientes que persisten sintomáticos con dolor y tengan una alteración importante en la función del hombro. Hay que tener en cuenta que al tratarse de una lesión degenerativa la posibilidad de cicatrización es menor, está demostrado que entre el 20 al 30% de los pacientes pueden hacer re rupturas, la buena noticia es que no todos estas re rupturas son sintomáticas y muchos no requieren una re intervención. Algunos pacientes incluso tienen lesiones muy grandes que pueden ser catalogadas como irreparables, de mal pronóstico para reparación, en estos casos algunas veces si la sintomatología es intensa hacemos cirugía pero ya diferente, hacemos una limpieza articular y si es del caso una reparación de la cápsula superior, el objetivo es mejorar la sintomatología y en algunos casos también se logra mejorar la función.

La recuperación post quirúrgica es lenta, requiere de tiempo y paciencia, mucha disciplina para seguir la fisioterapia, el tratamiento recomendado. Se estipula que la terapia post quirúrgica demora en promedio de 6 a 8 meses, pueden quedar algunas limitaciones y molestias. En adelante se requiere tener cuidados para evitar una nueva lesión.

Caso Clínico

Paciente femenina de 73 años, caída de una silla de espaldas, trauma en región interescapular y en hombro con el brazo abierto, Rx iniciales normales, dolor a todos los movimientos y signos de manguito rotador positivos.
Manejo inicial con analgésicos, se pide resonancia para descartar ruptura del manguito rotador.

Este es el examen físico a los 20 días luego de algunas fisioterapias, dice estar mucho mejor, solo leves molestias con algunas actividades.

En la resonancia se observa una ruptura del supraespinoso , mínima atrófia, compromiso hasta el infraespinoso y la parte superior del subescapular con retracción de los 3 tendones

Manejo

Como se explicó al inicio de este artículo, ante la muy buena evolución de la sintomatología, el examen físico con movilidad casi completa y mínimo dolor se continuará con manejo conservador con fisioterapia en casa, analgésicos a necesidad y disminución de actividades de fuerza intensa y movimientos repetitivos continuos. Usar analgésicos suaves y control por el médico tratante si hay recaída en la sintomatología.

Por esto algunos pacientes pueden persistir con algo de dolor y molestias, afortunadamente mucho menores que las previas al procedimiento.

Puede haber recaídas de la sintomatología si a futuro no se modifican las conductas o situaciones que desencadenaron la enfermedad inicialmente, es por esto que es primordial corregir la obesidad, el programa de entrenamiento, los cuidados en la vida diaria y laboral.

Tratamiento Conservador de la Artrosis

Tratamiento Conservador de la Artrosis

Tratamiento Conservador de la Artrosis
La Artrosis localizada de una articulación es una enfermedad degenerativa que se caracteriza por dolor, traquidos, disminución del movimiento y por ende limitación funcional.

En este artículo tomaremos como ejemplo y como base la artrosis de rodilla y la extrapolaremos a las otras articulaciones ya que en la práctica clínica es muy frecuente como causa de consulta, seguida de la cadera y ya otras articulaciones estan en una tercera posición.

Lo más importante es enfocar a el paciente como un todo, no mirarlo como una articulación aislada sino a un paciente con una articulación artrosica. Esto es de vital importancia porque el tratamiento va a depender mucho del momento que está viviendo el paciente, la edad, la actividad laboral, la actividad física que realice, las enfermedades que padece, incluso su estado emocional.

En general en nuestro medio los pacientes con artrosis son mayores de 50 años, con otras enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, enfermedades gastrointestinales etc, y todo esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de formular algún medicamento para evitar interacciones medicamentosas e intolerancias.

Luego de mirar al paciente como un todo, nos debemos enfocar en clasificar el grado de la artrosis de la articulación a tratar. En general los pacientes con artrosis grado I y II (Leve a moderada) se tratan de una manera similar y los pacientes con artrosis grado III y IV (Moderada a severa) de manera semejante.

Generalmente luego de hacer el diagnóstico iniciamos el tratamiento conservador en todos los pacientes incluso con artrosis grado IV exceptuando aquellos que ya lo han intentado y an fracasado o aquellos que presentan algún hallazgo que hace indispensable el manejo quirúrgico.

Manejo conservador

Este manejo se hace con cuatro pilares fundamentales: Ahorro de articulación (Rodilla como ejemplo), fisioterapia, nutrición y el tratamiento medicamentoso. Es muy importante que el paciente modifique su estilo de vida

Ahorro de Articulación:

Si tomamos la rodilla como ejemplo, la idea es que el paciente evite todas las actividades que produzcan impacto y carga axial, como caminar largas distancias, subir o bajar escalas, cargar peso, subir de peso (Debe adelgazar), actividades o deportes de contacto, hacer cuclillas, etc.

Fisioterapia:

Sin excusa todos los pacientes que se sometan a este tipo de tratamiento deben hacer fisioterapia, la cual se se compone de fortalecimiento, estiramiento y propiocepción. Estos ejercicios mejoran la producción del líquido articular, aumentan la estabilidad no solo de la articulación sino en general del individuo, mejorando su equilibrio y el desempeño interno de la articulación, mejora la oxigenación de la misma y todo esto directamente mejora el dolor y la inflamación. A la hora de hacer deporte se recomienda actividades en piscina como hidroterapia o hidroaerobicos, bicicleta idealmente reclinada o como tercera opción la bicicleta elíptica estando esta en un tercer plano ya que aunque no tiene impacto si hay carga de peso, a diferencia de las dos primeras opciones que no tienen carga de peso ni impacto. Se debe hacer un programa regular de fisioterapia y ejercicio mínimo 3 veces por semana. Aunque a los pacientes con hipertensión arterial les recomiendan caminar, aquellos que tienen artrosis en alguna articulación de los miembros inferiores, deben hacer otro tipo de actividad como ejercicios en picina o bicicleta.

Nutrición:

El sobrepeso y más aun la obesidad son causas directa de artrosis de articulaciones de miembros inferiores y de la columna. Estos pacientes deben modificar su estilo de vida y deben tener practicas alimentarias saludables, deben iniciar un programa nuticional estricto y sostenible en el tiempo y en casos severos se requieren cirugías para bajar de peso. Lo más importante es concientizar al paciente que es fundamental este punto para tener éxito en el tratamiento conservador.

Medicamentos

Existen múltiples medicamentos para el tratamiento de la artrosis, algunos para mejorar el dolor como los analgesicos, los anti inflamatorios no esteroideos cuando hay fenómeno inflamatorio, idealmente ciclos cortos y tener encuenta los antecedentes patológicos del paciente como enfermedades gástricas, cardiovasculares, renales y alérgicas. También se usan los esteroides orales en ciclos de una semana o los de depósito en forma de infiltración local. En los últímos años han salido al mercado muchos medicamentos que se suponen modifican la enfermedad mejorando la calidad del cartílago articular. Esto está aun en estudio, algunos como la Glucosamina se sabe que mejoran el dolor y la movilidad pero aun no han podido comprobar que mejore la calidad del cartílago o que lo repare. En general estos medicamentos modificadores de la enfermedad se deben usar solo en las etapas inciales, es decir artrosis grado I y grado II. En etapas más avanzadas ya no tienen el mismo resultado.

Infiltraciones:

Hay varios tipos de medicamentos que se usan intra articular, es decir por medio de la infiltración de la articulación. Los más usados son los esteroides de depósito, cuya ventaja es que tiene un efecto local, minimo efecto en todo el organismo por lo cual sus efectos secundarios son muy pocos. Aun en etapas avanzadas como en artrosis grado III y algunos con grado IV obtienen alivio temporal. En mi práctica clínica los uso con frecuencia en estas etapas y me sirven no solo como tratamiento sino también como medida para saber que paciente es candidato a una cirugía, aquellos pacientes que no tienen una adecuada respuesta a una infiltración posiblemente requieran un tratamiento quirúrgico.

También se pueden infiltrar medicamentos como el Ácido Hialurónico o las formas sintéticas de este, Glucosamina, etc. Todos ellos con resultados temporales y en general sirven para mejorar el dolor y la movilidad.

Tambien están en investigación los factores de crecimiento plaquetario y las celulas madre implantadas en articulaciones con artrosis, encontrando resultados alentadores.

Es importante consultar con el ortopedista tratante para planear un programa terapéutico y tener un seguimiento adecuado, estando atento a complicaciones o cambios en la sintomatología. No es adecuado automedicarse, debe consultarse todo con su médico para así tener éxito con este tipo de tratamiento.

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