Paciente con trauma en rodilla quien presenta fractura de espina tibial anterior desplazada, se le realiza artroscopia, reducción y fijación con suturas
Las lesiones osteocondrales del domo del Talo son encontradas con relativa frecuencia luego de traumas deportivos, en este caso veremos el tratamiento con injerto osteocondral, inicialmente se realiza artroscopia diagnóstica y luego injerto autologo tomado del mismo hueso.
En los últimos años hemos visto como las mujeres están casi igualando a los hombres en este tipo de lesiones y la explicación tiene que ver con que cada vez más ellas practican deportes de contacto como el fútbol y el rugby, pero la importancia radica en que la mujer tiene mayor riesgo que el hombre de romper su ligamento cruzado anterior y dicha lesión compromete la estabilidad de la rodilla, haciéndola susceptible a nuevas lesiones y a un daño estructural a futuro.
Causas tanto hormonales como en la biomecánica del trote y el salto en la mujer la hacen susceptible de romper su ligamento cruzado.
Los estrógenos, hormona femenina, producen una masa muscular menos protectora y unos ligamentos menos resistentes a la hora de absorber un trauma que comprometa la integridad del ligamento cruzado anterior.
La forma de correr, saltar y desplazarse en general de las mujeres las pone en riesgo de presentar lesiones de este ligamento y es por eso que desde la infancia se deben preparar y modificar las formas en que aquellas niñas desarrollan esta actividad.
Las lesiones se clasifican según el grado del compromiso.
Grado I
Se produce un estiramiento de sus fibras sin comprometer su integridad, puede haber edema y dolor pero conserva la estabilidad
Grado II
Hay ruptura parcial y estiramiento, según la magnitud se comprometerá la estabilidad
Grado III
Hay ruptura completa de las fibras, generalmente con compromiso de la estabilidad de la rodilla
Este se logra primero con un adecuado interrogatorio del paciente y un muy completo exámen físico. El mecanismo del trauma es muy importante, el tipo de deporte practicado y la energía del trauma nos harán sospechar del diagnosticos. Muchos pacientes informan que presentaron sensación de traquido, dolor severo y sintieron que la rodilla se salió de su sitio habitual. Al examinar al paciente encontrar una rodilla con edema, derrame, dolor, limitación para caminar y apoyar, nos hará pensar en esta lesión. En el momento agudo algunas veces es difícil de realizar un examen muy completo por el dolor intenso que presenta la paciente pero unas maniobras básicas de estabilidad como la de Lachman y los bostezos asociados a un alto indice de sospecha pueden acercarnos al diagnóstico.
Siempre debemos solicitar unos Rx de rodilla como examen básico en el momento de la atención inicial para descartar fracturas agudas o lesiones crónicas que puedan simular un cuadro parecido.
Después del manejo inicial debemos solicitar un estudio de Imagénes por Resonancia Magnética para hacer el diagnóstico definitivo así el diagnóstico sea muy claro al exámen físico, habitualmente con este exámen descartamos o confirmamos otras lesiones como las de meniscos, cartílago u otros ligamentos.
Tiene dos etapas, la aguda en la cual se maneja el dolor, utilizamos analgésicos, hielo y anti inflamatorios, hacemos una inmovilización parcial con vendajes o rodilleras, en caso de encontrar una hemartrosis severa (sangre en el interior de la rodilla ) se puede realizar una artrocentesis (extracción de esta sangre) esto disminuirá el dolor, adicionalmente dejar algún anestésico intra articular que ayude a disminuir el dolor inicial. Tambien usamos hielo por 3 días para limitar y disminuir la inflamación. El uso de muletas es importate para limitar la carga de peso sobre esa extremidad.
La segunda etapa es la subaguda en la cual iniciamos el movimiento, la reactivación muscular y articular, se hace con fisioterapia dirigida. Se comienza en la primera semana siguiente al trauma. Es muy importante que todos los grupos musculares de la extremidad se trabajen rápidamente para evitar atrofia, rigidez y por ende disminuir dolor. Los isquitibiales son los principales en esta fase, estos son los músculos agonistas del Ligamento Cruzado Anterior. Hay que restablecer la marcha, el tono, la fuerza muscular y el rango de movimiento de la articulación. También es muy importante el trabajo lumbar, abdominal y pélvico.
En los pacientes que no son de alto rendimiento es muy importante restablecer todas estas funciones antes de ser llevados al quirófano.
Como lo expresé, en la gran mayoría de pacientes se deben lograr unos objetivos de preparación antes de la cirugía, habitualmente se logran en el primer mes del trauma.
En quirófano lo que realizamos es una reconstrucción del ligamento, se hace con la ayuda del artroscopio (lente en la rodilla para visualizar en un monitor).
Se remplaza el ligamento por uno que se construye con tendones tomados del mismo paciente (autoinjerto) o de un donante de cadaver (aloinjerto).
Este es ubicado en el sitio exácto en donde estába el original y es fijado a la tibia y al femur con diferentes tipos de implantes que le dan resistencia y estabilidad mientras el organismo lo incorpora y lo integra al a la rodilla. En esta cirugía tambien se reparan las otras lesiones que se encuentren en el interior como las lesiones meniscales y de cartílago.
La fase inicial es de analgesia y anti inflamación, con medicamentos, hielo, reposo y vendajes.
Rápidamente si otras lesiones lo permiten se debe iniciar la fisioterapia post operatoria trabajando principalmente el apoyo, los isquiotibiales, el entrenamiento de marcha y la recuperación de la extensión completa de la rodilla. El programa de fisioterapia depende mucho de las otras lesiones encontradas, lesiones meniscales o condrales pueden hacer que el programa de rehabilitación sea más lento. La rehabilitación en promedio dura un año.
Es muy bueno, depende de una muy buena técnica quirúrgica y un excelente programa de entrenamiento, alimentación y cuidados del paciente. La madurés completa del ligamento se logra luego de un año y medio de la reconstrucción y es por esto que cada vez más se está alargando el regreso al deporte competitivo.
La disciplina, la dedicación y la constancia del paciente luego de la cirugía y durante el primer año son la parte más importante del resultado final. Una cirugía excelentemente realizada con un paciente no comprometido NO llega a un feliz término.
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