Injerto Osteocondral en el Domo del Talo

Injerto Osteocondral en el Domo del Talo

Injerto Osteocondral en el Domo del Talo

Las lesiones osteocondrales del domo del Talo son encontradas con relativa frecuencia luego de traumas deportivos, en este caso veremos el tratamiento con injerto osteocondral, inicialmente se realiza artroscopia diagnóstica y luego injerto autologo tomado del mismo hueso.

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Las lesiones osteocondrales son fragmentos de hueso con cartílago que se desprenden parcial o completamente, pueden ser traumáticas o adquiridas y se pueden encontrar en cualquier articulación, principalmente rodilla y tobillo.   En este artículo me enfocaré en las lesiones osteocondrales del domo del Talo (Astrágalo)  las cuales son relativamente frecuentes en mi consulta.

Anatomía

El Talo es uno de los tres huesos del tobillo, se articula con la parte más distal del peroné (maleolo lateral) y con la parte mas distal de la tibia,   (Pilón tibial como con el maleolo medial).  La parte del Talo que entra en contacto con el peroné y la tibia es el domo y es esta la que sufre de lesiones osteocondrales.

Causas

  • Desconocida como es el caso de la osteocondritis disecante la cual no tiene un origen claro y pede presentarse espontáneamente.
  • Tambien se pueden presentar luego de un trauma en tobillo, por inversión, rotación o trauma directo etc.

Síntomas

Pueden ser asintomaticas como en el caso de las osteocondritis disecantes, la condición es que sea estable y que no tenga proceso inflamatorio.  Puede pasar asintómatica por muchos años o desencadenarse el dolor luego de un trauma que inestabilice o inflame la lesión, en estos caso hay dolor, puede haber edema, limitación y traquido según el tipo de lesión.

Cuando se presenta luego de un trauma agudo va a depender de este, si fue un trauma suave los síntomas como edema, equimósis y limitación son menores pero si es luego de un trauma mayor estos síntomas serán intensos y severos.

Diagnóstico

 

Historia clínica

El paciente generalmente reporta dolor, edema y limitación  luego de un trauma en el tobillo que pudo haber sido de alta o de baja energía y que ha producido síntomas por mas tiempo del que normalmente se presenta luego de ese tipo de traumas,  lo cual nos hace sospechar de una lesión osteocondral escondida.

Diagnóstico

 

Exámen físico

Encontramos edema en el tobillo, limitacion para la marcha, puede haber equímosis, traquido y /o bloqueo con los movimientos.  También podemos encontrar signos de inestabilidad.

 

Diagnóstico

 

Imagenología

Inicialmente solicitamos Rx de tobillo, proyecciones AP y Lateral complementada con una proyección de mortaja.  Estas pueden ser completamente normales en su parte ósea o mostrarnos una lesión osteocondral y esto va a depender del tamaño de la lesión, si es pequeña o con poco compromiso óseo y mucho de cartílago puede pasarse por alto.

Si hay sopecha clínica o de entrada hay sospechas, se puede pedir una Tomografía la cual puede mostrarnos la lesión pero nos puede ocultar datos como el edema sucondral.   Es muy util para evaluar desplazamiento, pero no para informarnos el compromiso del cartíilago.

La Resonancia simple nos ayuda a ver el edema subcondral y la presencia o no de ruptura del cartílago, es util tambien para ver la inestabilidad del fragmento osteocondral.  Tanto la tomografía como la resonancia son muy buenas  para demostrarnos la ubicación exacta de la lesión.

 

 

Clasificación

 

Por tomografía

Se divide en:

  • Estadio I  Lesión quística sin ruptura a la superficie articular
  • Estadio II a  Lesión quistica con ruptura a la superficie articular
  • Estadio II b  Lesiónabierta a la superficie con fragmento no desplazado
  • Estadio III Fragmento no desplazado con imágen lúcida en el interior
  • Estadio IV Fragmento desplazado

 

Por Resonancia

  • Estadio 1  Compresión hueso trabecular
  • Estadio 2 a  Quiste subcondral
  • Estadio  2 b  Separación incompleta del fragmento
  • Estadio 3   Fragmento desprendido sin desplazamiento
  • Estadio 4  Fragmento desplazado

Tratamiento

Conservador:

El tratamiento consevador está reservado para aquellas lesiones que se consideran estables, poco sintomáticas, con poco edema medular.

Se hace con reposo, analgésicos, anti inflamatorios, inmovilización y fisioterapias.  Se deben hacer controles periódicos tanto clínicos como de imágenes para descartar desplazamiento y confirmar mejoría.

Quirúrgico:

Para aquillas personas que no mejoran con el manejo conservaddor o para aquellos que tiene un lesión inestable o desplazada.  Idealmente hacer artroscopia para identificar la lesión y observar el compromiso

Condroplastia y perforaciones

Mediante el uso de artroscopia se llega a la lesión, se retira el fragmento osteocondral inestable, se hace un desbridamiento del cartílago (condroplastia)  y se le hacen perforaciones al hueso subcondral para estimular su cicatrización.   Esto rellena el defecto con fibrocartílago el cual puede fallar en el tiempo.

 

Quirúrgico:

Injerto osteocondral

Cuando se encuentran lesiones grandes, inestables y con poca viabilidad se prefiere retirar el tejido no sano y cambiarlo por un injerto osteocondral que puede ser del mismo paciente o de cadaver.. Idealmente el del mismo paciente por la facilidad en la integración.

Video

 

Quirúrgico:

Fijación (osteosíntesis)

Para aquellas lesiones que demuestran viabilidad, sean grandes y que permiten fijación, se hace con tornillos sin cabeza que quedan sumergidos en el fragmento óseo.

Video

 

En el post operatorio inmediato se usa hielo, analgesicos, pie elevado e inmovilización rígida con brace o férula de yeso para analgesia por una semana, luego se inicia fisioterapia permitiendo apoyo protegido con muletas.  No eejercicios impacto antes de 3 meses.

El pronóstico es muy bueno en general.

En caso de tener este padecimiento se puede poner en contacto conmigo agendando una cita.

Pinzamiento Anterior de Tobillo

Pinzamiento Anterior de Tobillo

Pinzamiento Anterior de Tobillo, Artroscopia

Resumen del tratamiento quirúrgico del pinzamiento anterior de tobillo mediante artroscopia. Enfermedad producida por micro trauma a repetición principalmente en actividades deportivas de impacto

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres
En el interior de la rodilla existen dos ligamentos cruzados, uno anterior y otro posterior, el primero es el que más frecuentemente se rompe y esta entre las 5 causas mas frecuentes de mi consulta y de las cirugías que realizo. La mayoría de las veces requiere manejo quirúrgico ya que casi siempre se producen rupturas completas o parciales que compromenten la estabilidad de la rodilla.
En los últimos años hemos visto como las mujeres están casi igualando a los hombres en este tipo de lesiones y la explicación tiene que ver con que cada vez más practican deportes de contacto como el fútbol y el rugby, pero la importancia radica en que la mujer tiene mayor riesgo que el hombre de romper su ligamento cruzado anterior y dicha lesión compromete la estabilidad de la rodilla, haciéndola susceptible a nuevas lesiones y a un daño estructural a futuro.
Causas tanto hormonales como en la biomecánica del trote y el salto en la mujer la hacen susceptible de romper su ligamento cruzado.

Los estrógenos, hormona femenina, producen una masa muscular menos protectora y unos ligamentos menos resistentes a la hora de absorber un trauma que comprometa la integridad del ligamento cruzado anterior.

La forma de correr, saltar y desplazarse en general de las mujeres las pone en riesgo de presentar lesiones de este ligamento y es por eso que desde la infancia se deben preparar y modificar estas formas en aquellas niñas que hayan escogido estos tipos de deportes.

Clasificación

Las lesiones se clasifican según el grado del compromiso.

Grado I
Se produce un estiramiento de sus fibras sin comprometer su integridad, puede haber edema y dolor pero conserva la estabilidad

Grado II
Hay ruptura parcial y estiramiento, según la magnitud se comprometerá la estabilidad

Grado III
Hay ruptura completa de las fibras, generalmente con compromiso de la estabilidad de la rodilla

Diagnóstico

Este se logra primero con un adecuado interrogatorio del paciente y un muy completo exámen físico. El mecanismo del trauma es muy importante, el tipo de deporte practicado y la energía del trauma nos harán sospechar del diagnosticos. Muchos pacientes informan que presentaron sensación de traquido, dolor severo y sintieron que la rodilla se salió de su sitio habitual. Al examinar al paciente encontrar una rodilla con edema, derrame, dolor, limitación para caminar y apoyar, nos hará pensar en esta lesión. En el momento agudo algunas veces es dificil de realizarun examen muy completo por el dolor intenso que presenta la paciente pero unas maniobras básicas de estabilidad como la de Lachman y los bostezos asociados a un alto indice de sospecha pueden acercarnos al dianóstico.

Imágenes

Siempre debemos solicitar unos Rx de rodilla como examen básico en el momento de la atención inicial para descartar fracturas agudas o lesiones crónicas que puedan simular un cuadro parecido.

Después del manejo inicial debemos solicitar un estudio de Imagénes por Resonancia Magnética para hacer el diagnóstico definitivo así el diagnóstico sea muy claro al exámen físico, habitualmente con este exámen descartamos o confirmamos otras lesiones como las de meniscos, cartílago u otros ligamentos.

Tratamiento

Tiene dos etapas, la aguda en la cual se maneja el dolor, utilizamos analgésicos, hielo y anti inflamatorios, hacemos una inmovilización parcial con vendajes o rodilleras, en caso de encontrar una hemartrosis severa (sangre en el interior de la rodilla ) se puede realizar una artrocentesis (extracción de esta sangre) esto disminuirá el dolor, adicionalmente dejar algún anestésico intra articular que ayude a disminuir el dolor inicial. Tambien usamos hielo por 3 días para limitar y disminuir la inflamación. El uso de muletas es importate para limitar la carga de peso sobre esa extremidad.

La segunda etapa es la subaguda en la cual iniciamos el movimiento, la reactivación muscular y articular, se hace con fisioterapia dirigida. Se comienza en la primera semana siguiente al trauma. Es muy importante que todos los grupos musculares de la extremidad se trabajen rápidamente para evitar atrofia, rigidez y por ende disminuir dolor. Los isquitibiales son los principales en esta fase, estos son los músculos agonistas del Ligamento Cruzado Anterior. hay que restablecer la marcha, el tono, la fuerza muscular y el rango de movimiento de la articulación. También es muy importante el trabajo lumbar, abdominal y pélvico.

En los pacientes que no son de alto rendimiento es muy importante restablecer todas estas funciones antes de ser llevados al quirófano.

Tratamiento quirúrgico

Como lo expresé en la gran mayoría de pacientes se deben lograr unos objetivos de preparación antes de la cirugía, habitualmente se logran en el primer mes del trauma.

En quirófano lo que realizamos es una reconstrucción del ligamento, se hace con la ayuda del artroscópio (lente en la rodilla para visualizar en un monitor).

Se remplaza el ligamento por uno que se construye con tendones tomados del mismo paciente (autoinjerto) o de un donante de cadaver (aloinjerto).

Este es ubicado en el sitio exácto en donde estába el original y es fijado a la tibia y al femur con diferentes tipos de implantes que le dan resistencia y estabilidad mientras el organismo lo incorpora y lo integra al a la rodilla. En esta cirugía tambien se reparan las otras lesiones que se encuentren en el interior como las lesiones meniscales y de cartílago.

Post Quirúrgico

La fase inicial es de analgesia y anti inflamación, con medicamentos, hielo, reposo y vendajes.

Rápidamente si otras lesiones lo permiten se debe iniciar la fisioterapia post operatoria trabajando principalmente el apoyo, los isquiotibiales, el entrenamiento de marcha y la recuperación de la extensión completa de la rodilla. El programa de fisioterapia depende mucho de las otras lesiones encontradas, lesiones meniscales o condrales pueden hacer que el programa de rehabilitación sea más lento. La rehabilitación en promedio dura un año.

Pronóstico

Es muy bueno, depende de una muy buena técnica quirúrgica y un excelente programa de entrenamiento, alimentación y cuidados del paciente. La madurés completa del ligamento se logra luego de un año y medio de la reconstrucción y es por esto que cada vez más se está alargando el regreso al deporte competitivo. La disciplina, la dedicación y la constancia del paciente luego de la cirugía y durante el primer año son la parte más importante del resultado final. Una cirugía excelentemente realizada con un paciente no comprometido no llega a un feliz término

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