Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones
Los meniscos son estructuras formadas por fibrocartílago, se encuentran en múltiples articulaciones, la más común y estudiada es la rodilla y sobre esta enfocaré este artículo.

En mi páctica clínica habitual son muy comunes y realizo con mucha frecuencia tratamiento de pacientes con este tipo de lesiones.

Función

Su principal función es absorver el impacto generado en las rodillas por actividades como caminar, saltar, trotar etc, es decir sirve para amortiguar esta energía y proteger las otras estructuras de la rodilla principalmente el cartílago articular.

Tambien sirven para aumentar la congruencia articular, es decir aumentan el contacto entre los condilos femorales que son ovalados y los platillos tibiales que son planos y esto sirve para disipar las cargas sobre el fémur y la tibia y para aumentar la estabilidad entre estas estructuras. Aumentan la superficie de contacto para que las cargas que se generan en la rodilla se distrubuyan en una mayor superficie.

Anatomía

En la rodilla tenemos dos meniscos, uno medial y otro lateral. Tiene forma de media luna siendo el lateral más cerrado y movil, el medial más abierto y menos móvil. Cada uno se divide en tres partes, cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Se fijan a la tibia por las raices meniscales que se encuentran en ambos cuernos, una raiz anterior y una posterior, además del las uniones menisco capsulares, menisco tibiales y menisco femorales. todas estas estructuras evitan que estos meniscos se salgan y abandones su posición.

La nutrición del menisco se hace por dos vías, en la periferia los vasos capsulares nutren la parte más periférica del menisco, la parte central por ser avascular es nutrida por el líquido articular. Esto es muy importante ya que lesiones en el sitio vascular (periferia) tienen mayor posibilidad de cicatrización que las lesiones en el sitio avascular (central)

Biomecánica

Cuando hay movimiento de flexo extensión de la rodilla los meniscos se mueven tambien para adelante y para atras unos pocos milímetros, aquí sirven tambien con otras estructuras como restrictor o tope al movimiento.

En la rodilla también hay movimiento de rotación interna y externa, los meniscos acompañan este movimiento y ayudan a restringirlo.

Lesiones

Estas estructuras por estar expuestas a múltiples cargas, movimientos y traumas son un sitio frecuente de padecimientos que se traducen en dolor y limitación funcional para el paciente.

Las lesiones pueden ser traumáticas, degenerativas o metabólicas.
Un capitulo aparte son los meniscos discoideos que son de nacimiento, en forma de disco y con una estructura central debil que los pone en riesgo de rupturas tempranas ( En la adolescencia)

Traumáticas

Generalmente en actividades deportivas, pueden o no estar asociadas con lesiones de otras estructuras como los ligamentos y el cartílago articular. Mientras mas joven sea el menisco más capacidad de absorción de cargas y menor la posibilidad de lesionarse y esto es por que tiene mayor elasticidad y mayor capacidad de deformación sin romperse. Con el paso del tiempo se va endureciendo, hay menos elasticidad y se rompe con mayor facilidad.

En un trauma se puede presentar simplemente una contusión meniscal sin ruptura o si la energía del trauma es mayor se puede presentar una ruptura.

Por su anatomía y su poca irrigación sanguinea la capacidad de auto cicatrización es poca y es por esto que muchas de las rupturas traumáticas requieren cirugía, principalmente aquellas que se localizan en la zona avascular ( zona más central) del menisco. Algunas lesiones perifércas localizadas en la zona vascular tienen potencial de auto ciatrización.

Degenerativas

Son aquellas lesiones que se van presentado con el paso del tiempo, asociadas a trauma repetitivo o a traumas mínimos y de baja energia, se presentan por los cambios estructurales que va teniedo este tejido con el paso del tiempo y secundario al stress mecánico al cual están sometidos, pueden ser asintomáticas cuando se van produciendo de una manera lenta o sintomáticas cuando hay un desencadenante que lastima su estructura, lo inflama y desencadena sintomtología. Generalmente se presentan como lesiones horizontales.

Metabólicas

Algunas raras condiciones producen un cambio en la estructura del menisco al depositarse algún material en ellos, un ejemplo clásico es la Condrocalcinosis en la cual se deposita calcio en el menisco volviendose una estructura poco elastica, haciendo que pierda su resistencia y facilitando su ruptura. Tambien pierde su capacidad de absorción de cargas lo cual produce sintomatología traducida en dolor e inflamación.

Cuadro Clínico

Los pacientes con lesiones meniscales en la etapa aguda se quejan de dolor en la rodilla, edema, aumento del líquido articular, limitación funcional. Pueden tener sensación de traquido y resalto doloroso. Con el paso del tiempo puede haber rigidez, limitación e incluso inestabilidad.

Examen Físico

Generalmente acuden con una rodilla edematizada, con aumento del volumen del líquido articular, limitación en el movimiento de flexo extensión, cojera por dolor. Se puede sentir resalto al hacer las maniobras meniscales y se desencadena dolor al realizar dichas maniobras

Diagnóstico

Este se hace con un buen interrogatotorio del paciente, un buen exámen clínico y las ayudas diagnosticas por imágenes.

Rayos X

Este es el estudio más básico pero importante porque nos da un panorama de la rodilla, principalmente nos informa si hay fracturas, si hay cambios degenerativos crónicos o lesiones tumorales. Este es el método que se usa como primera línea en el enfoque diagnóstico y nos ayuda a definir si necesitamos o no otro estudio de imágenes

Resonancia Magnética

Es el mejor exámen para evaluar los meniscos, en condiciones normales no requiere de contraste, es bastante sensible y específica para determinar una lesión meniscal aguda. Incluso en lesiones que son dificiles de ver como las lesiones de las raices meniscales posteriores nos aporta mucha información. Adicionalmente nos sirve para determinar otras lesiones como las ligamentarias, las de cartílago, las musculares, las tendinosas o lesiones óseas de todo tipo.
Otros estudios como la ecografia o la Tomografia son de poca utilidad.

Tratamiento

Una vez determinada el tipo de lesión se puede planear un tratamiento que puede ser conservador o quirúrgico

Tratamiento Conservador

Recomendado para lesiones degenerativas con sintomas iniciales o pocos síntomas, para algunas lesiones traumáticas en la zona vascular y de aspecto estable, tambien para la mayoría de las lesiones metabólicas. Se hace con anti- inflamatorios no esteroideos, analgesicos, reposo y fisioterapia. Una muy buena cantidad de estos pacientes logran el alivio de su sintomatología con estas medidas. Tambien se utiliza para mejorar la analgesia la viscosuplementación, el PRP (Plasma Rico En Plaquetas), el Colágeno hidrolizado y la Glucosamina.

Tratamiento Quirúrgico

Reservado para rupturas traumáticas inestables, para lesiones meniscales asociadas a otro tipo de lesión como las ligamentarias o de cartílago o para aquellas lesiones degenerativas o metabólicas que no mejoraron con el tratamiento conservador.

En la actualidad se realiza la cirugía utilizando un artroscopio, es decir introducimos una cámara al interior de la rodilla, dilatamos esta con una solución especial y revisamos todos sus compartimientos, se encuentra la lesión y se pude hacer la reparación. Tratamos de ser lo más conservadores posibles evitando al máximo no sacrificar el menisco y preservarlo suturando las lesiones . Desafortunadamente en algunos caso por la gran destrucción de este y por su poca capacidad de cicatricación hay que sacrificar una parte del mismo lo cual no es muy bueno para el futuro de la rodilla ya que la ausencia del menisco expone al paciente a desarroyar artrosis.

El transplante meniscal de cadaver tiene mucho impulso en la actualidad en los casos de sintomatología por la ausencia crónica del menisco, no está claramente indicado en la lesión aguda y a largo plazo no es claro si evita la artrosis.
Implantes sintéticos estan aun en proceso de investigación con resultados preliminares aparentemente satisfactorios a corto plazo.

Rehabilitación

Tanto en el manejo conservador como en el pre y post quirúrgico la fisioterapia tiene mucha utilidad ya que es esta la que recupera la función muscular, disminuye la inflamación y es el mejor vehículo que tiene el paciente para retornar a una vída normal.

La secuela por la péridad de un menisco es la artrosis, se da en un porcentaje importante de pacientes y es en ellos que todas las medidas preventivas se enfocan en evitar el impacto (deportes, sobre uso, sobre peso, traumas etc) ya que al no tener esta estructura todas estas fuerzas producirán una sobre carga y esto lo llevará a un deterioro en el cartilago articular y por ende una artrosis.

En caso de padecer de este tipo de lesiones puede pedir una cita conmigo telefónicamente o via correo electrónico.

Cuento con un equipo humano de alta calidad en la Clínica de Fracturas de Medellín y con tecnología de punta para resolver estos padecimientos.

Pueden dejarme comentarios, dudas o inquietudes en el espacio al pie de página.

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Revisión de tema y caso clínico

El dolor en el hombro es una causa muy frecuente de consulta en el paciente adulto mayor, en general es incapacitante y limitante.

Una de las principales causas de dicho dolor son las rupturas degenerativas del manguito rotador, principalmente en el tendón del supraespinoso. Al ser una lesión degenerativa muchas veces no hay un desencadenante claro, no hay trauma previo o es leve, algunas veces se presenta luego de un esfuerzo, un movimiento repetitivo, etc.

En las fases iniciales puede haber mucho dolor y limitación a los movimientos del hombro, dificultad para dormir sobre el lado afectado incluso sobre el lado contrario.

Un buen porcentaje de pacientes mayores son asintomáticos y pueden tener rupturas degenerativas parciales e incluso totales de este tendón, con una función articular completa y sin ningún síntoma, algunos simplemente recuerdan una caída o un episodio doloroso que luego de unos días y unos analgésicos mejoró. En este grupo de edad entonces podemos encontrar cualquiera de las dos caras de la moneda, aquellos muy sintomáticos y aquellos con pocos o ningún síntoma. La explicación a esto es el origen degenerativo y progresivo de este padecimiento, el organismo se va adaptando a los cambios que va presentando el tendón y va teniendo mecanismos para contrarrestar la sintomatología. Adicionalmente se supone que son pacientes con menor demanda física por lo cual hay menor actividad en el hombro lo cual ayuda. Tal vez los pacientes que claramente asocian un trauma son los que pueden tener mayor sintomatología.

TRATAMIENTO

Inicialmente conservador, es decir sin cirugías, con analgésicos, fisioterapia analgésica y reposo. Si con esto es insuficiente se puede proceder con una infiltración subacromial además de la fisioterapia y las restricciones de esfuerzos. Muchos pacientes mayores con esto mejoran radicalmente a pesar de tener una ruptura del tendón, en estos casos no se necesita ningún procedimiento quirúrgico. Se debe hacer tratamiento de mantenimiento y observación por si hay cambios en la sintomatología.

El manejo quirúrgico consiste en realizar una reparación artroscópica del manguito rotador, solo se deja para pacientes que persisten sintomáticos con dolor y tengan una alteración importante en la función del hombro. Hay que tener en cuenta que al tratarse de una lesión degenerativa la posibilidad de cicatrización es menor, está demostrado que entre el 20 al 30% de los pacientes pueden hacer re rupturas, la buena noticia es que no todos estas re rupturas son sintomáticas y muchos no requieren una re intervención. Algunos pacientes incluso tienen lesiones muy grandes que pueden ser catalogadas como irreparables, de mal pronóstico para reparación, en estos casos algunas veces si la sintomatología es intensa hacemos cirugía pero ya diferente, hacemos una limpieza articular y si es del caso una reparación de la cápsula superior, el objetivo es mejorar la sintomatología y en algunos casos también se logra mejorar la función.

La recuperación post quirúrgica es lenta, requiere de tiempo y paciencia, mucha disciplina para seguir la fisioterapia, el tratamiento recomendado. Se estipula que la terapia post quirúrgica demora en promedio de 6 a 8 meses, pueden quedar algunas limitaciones y molestias. En adelante se requiere tener cuidados para evitar una nueva lesión.

Caso Clínico

Paciente femenina de 73 años, caída de una silla de espaldas, trauma en región interescapular y en hombro con el brazo abierto, Rx iniciales normales, dolor a todos los movimientos y signos de manguito rotador positivos.
Manejo inicial con analgésicos, se pide resonancia para descartar ruptura del manguito rotador.

Este es el examen físico a los 20 días luego de algunas fisioterapias, dice estar mucho mejor, solo leves molestias con algunas actividades.

En la resonancia se observa una ruptura del supraespinoso , mínima atrófia, compromiso hasta el infraespinoso y la parte superior del subescapular con retracción de los 3 tendones

Manejo

Como se explicó al inicio de este artículo, ante la muy buena evolución de la sintomatología, el examen físico con movilidad casi completa y mínimo dolor se continuará con manejo conservador con fisioterapia en casa, analgésicos a necesidad y disminución de actividades de fuerza intensa y movimientos repetitivos continuos. Usar analgésicos suaves y control por el médico tratante si hay recaída en la sintomatología.

Por esto algunos pacientes pueden persistir con algo de dolor y molestias, afortunadamente mucho menores que las previas al procedimiento.

Puede haber recaídas de la sintomatología si a futuro no se modifican las conductas o situaciones que desencadenaron la enfermedad inicialmente, es por esto que es primordial corregir la obesidad, el programa de entrenamiento, los cuidados en la vida diaria y laboral.

Condromalacia de Rótula

Condromalacia de Rótula

Condromalacia de Rótula

Introducción

La condromalacia es una alteración estructural del cartílago articular, en este caso en la rótula o patela. Se produce una anormalidad en la bioquímica del cartílago que produce una pérdida en sus características estructurales normales y esto se traduce en una alteración en su función principal como es limitar la fricción al mínimo. Es una causa muy frecuente de consulta, tiene un amplio espectro de presentación, desde casos leves hasta graves que comprometen el futuro de la articulación y conduce a un cambio degenerativo irreversible. Generalmente se desencadena por el sobre uso o el mal uso y hasta en un 80% de los pacientes con el manejo conservador (sin cirugía) es suficiente.

Cuadro Clínico

Es una condición frecuente de adultos jóvenes principalmente mujeres, caracterizado por dolor, edema y crepitación que se desencadena con actividades cotidianas como subir o bajar escalas, caminar en plano, sentarse con rodillas en flexión y actividades deportivas. Se puede presentar desde la adolescencia y en muchos casos su cuadro clínico son crisis de dolor con períodos asintomáticos.

Causas

Generalmente se presenta luego de sobre usos, es decir ejercicios o actividades deportivas intensas tanto en personas con entrenamiento o sin él. Los pacientes obesos, pacientes con trastornos de la alineación de la rótula, los traumas directos y las luxaciones también son causantes de este síndrome.

Clasificación

Se gradúa de I a IV

Grado I: El cartílago está blando y edematoso

Grado II: Hay ruptura del cartílago en su capa más superficial con irregularidad

Grado III: El compromiso es más profundo y la ruptura llega a comprometer capas intermedias, pero no más del 50% del grosor del cartílago

Grado IV: Cuando el compromiso y la ruptura llega a capas profundas y hay exposición ósea

Examen Físico

Al examinar el paciente podemos encontrar dolor al movilizar y palpar la rótula, traquido palpable e incluso audible al hacer flexo extensión, edema e incluso derrame articular (aumento del volumen del líquido articular), puede haber atrofia muscular en el cuadriceps con poco tono, dolor al subir o bajar la escalerilla del consultorio, dolor y limitación al hacer unas sentadillas cortas y más aún si se hace en una sola pierna. Siempre se evalúa la estabilidad tanto para rótula como para la rodilla en general ya que puede estar asociada a otras lesiones, igualmente evaluar meniscos (causa frecuente de falsos positivos)

Métodos diagnósticos

Rayos X simples son el método inicial y básico de evaluación, con algunas limitantes. Muy útil para descartar otras entidades que produzcan un dolor similar y para evaluar la alineación general de la rodilla y las rótulas (esta última es su principal utilidad).

La Tomografía computarizada y más específicamente la axial dinámica de rótulas, nos ayuda a evaluar la alineación patelar.

Las Imágenes por Resonancia Magnética IRM son el método de elección para evaluar el cartílago articular y nos da una aproximación muy cercana a la clasificación de la enfermedad, nos evalúa adicionalmente estructuras óseas, ligamentarias y meniscales entre otras.

Tratamiento

Conservador

En promedio, un 80% de los pacientes se mejoran e incluso se alivian con este manejo, se supone que son casos leves grado I o II

Este tiene 3 pilares fundamentales:

Modificación de las conductas:

Se requiere hacer una evaluación del tipo de ejercicio, la intensidad y frecuencia para cambiarlo  según las condiciones de cada paciente. Se debe disminuir el impacto, la carga y la intensidad, es decir hacer un ejercicio saludable.   Evaluar  el índice de masa corporal y corregir la obesidad o el sobre peso. Evaluar las  posturas, se debe evitar permanecer mucho tiempo con las rodillas en flexión , se debe cambiar frecuentemente de posición en el trabajo, en las actividades cotidianas prefiriendo estar con rodillas estiradas. Evitar el calzado de tacón alto, es preferible tacón bajo o plano.

Hay que  modificar todas aquellas actividades que puedan desencadenar dolor

Fisioterapia:

Es necesario un programa bien dirigido, individualizado para esta enfermedad y para cada paciente, debe ser sostenido en el tiempo incluso hacerlo un hábito de vida. El objetivo es equilibrar las fuerzas musculares alrededor de la rodilla, se debe hacer un trabajo global en miembros inferiores y en el tronco, esta sumatoria mejorará el funcionamiento patelar.

Medicamentos:

Inicialmente se usa un ciclo de anti inflamatorios no esteroideos ya que se sabe que algunos mediadores de la inflamación colaboran con el daño bioquímico y por ende estructural del cartílago. Modificadores sintomáticos de la enfermedad como la glucosamina y el colágeno hidrolizado ayudan al control de los síntomas en algunos pacientes. Infiltraciones con esteroides mejoran la inflamación local y alivian el dolor de forma temporal. El plasma rico en plaquetas PRP estaría indicado en complementar tratamieentos post qurúrgicos de casos avanzados.

Cirugía:

Se usa en aquellos pacientes que luego de un tiempo de manejo conservador no mejoran o incluso empeoran. Generalmente estos pacientes tienen casos más avanzados, grado III o IV, tiene cuerpos libres o alguna otra enfermedad concomitante como lesiones meniscales.

Artroscopia:

Consiste en introducir un delgado lente en la articulación por un pequeño orificio en la piel, con este evaluar toda la parte intrarticular de la rodilla, encontrar la lesión y hacer una condroplastia (pulir bordes, regularizar la lesión, retirar fragmentos de cartílago inestables y posibles cuerpos libres en la articulación). Esto dejará un cartílago más pulido y permitirá una mejor cicatrización de la lesión.

Injertos osteo – condrales:

 Estos injertos osteo condrales se indican en pacientes que no tengan una buena evolución luego del tratamiento quirúrgico con artroscopia y condroplastia, principalmente en lesiones localizadas y profundas. El injerto se toma de la misma rodilla sacando un taco  de cartílago y hueso de una zona de poco tránsito e implantándolo en la lesión.

Post-operatorio:

Inicialmente reposo con rodilla extendida, Pie elevado la primeras semanas, hielo y analgésicos con un ciclo corto de anti inflamatorios.

Comenzar fisioterapia a los pocos días teniendo en cuenta hacer ejercicios en arco corto, es decir con poca flexión. Dura de 3 a 6 meses el programa de rehabilitación. Ejercicios como bicicleta y natación se iniciarán en el primer mes según la evolución individual de cada paciente

Si solo tiene la lesión en rótula el paciente puede hacer apoyo protegido desde el día siguiente a la cirugía.

Complicaciones

Como todo tratamiento y procedimiento quirúrgico puede tener fallas, generalmente son relacionadas a la imposibilidad que tiene el cartílago de cicatrizar con un tejido igual, normalmente se hace una cicatriz de fibrocartílago el cual no tiene el 100% de las cualidades mecánicas del cartílago original (Amortiguación, limitar la fricción, sensibilidad) excepto en los casos de injertos osteocondrales en donde el defecto es remplazado por cartílago del mismo paciente.

Por esto algunos pacientes pueden persistir con algo de dolor y molestias, afortunadamente mucho menores que las previas al procedimiento.

Puede haber recaídas de la sintomatología si a futuro no se modifican las conductas o situaciones que desencadenaron la enfermedad inicialmente, es por esto que es primordial corregir la obesidad, el programa de entrenamiento, los cuidados en la vida diaria y laboral.

Que es la Artroscopia y para qué sirve

Que es la Artroscopia y para qué sirve

Que es la Artroscopia y para qué sirve

La Artroscopia es un procedimiento quirúrgico en el cual se introduce un lente en una articulación por una pequeña incisión, con este se hace una evaluación de las estructuras internas y si es necesario se realiza algún procedimiento correctivo, terapéutico o paliativo.

Por otra u otras pequeñas incisiones se introducen diferentes instrumentos que nos ayudan a realizar este procedimiento.

En mi práctica clínica yo realizo artroscopias de hombro, rodilla, codo y tobillo.

Artroscopia se puede realizar en:

  • Hombro
  • Rodilla
  • Cadera
  • Codo
  • Muñeca
  • Tobillo
Las imágenes se proyectan en un monitor de vídeo de alta definición y con estas imágenes podemos realizar diagnósticos y procedimientos quirúrgicos tales como:

Reconstrucciones ligamentarias
Resecciones meniscales parciales
Suturas Meniscales
Reparaciones de tendones
Sutura de estructuras
Injertos de cartílago
Plastias de cartílago (Condroplastias)

Retiro de cuerpos libres intrarticulares
Resecciones de calcificaciones
Lavados articulares en infecciones
Limpiezas articulares
Implantación de células madre o factores de crecimiento tisular
Otras

Son múltiples las ventajas de este tipo de cirugías, por usar pequeñas incisiones es mas estético el resultado, hay menor sangrado y menor dolor post operatorio, incluso en algunos procedimientos no se requieren puntos de suturas. Al ser menos invasiva, en general, la recuperación es más fácil y rápida si se compara con la misma cirugía hecha abierta.

No todo se puede realizar con este método pero si son muchos los procedimientos que en la actualidad realizamos con muy buen resultado.

Manejo post operatorio

Como en cualquier cirugía se requiere de unos días de reposo, hielo, analgésicos, anti inflamatorios, fisioterapia y el uso de ayudas externas como muletas, férulas, cabestrillos, etc. Cada tipo de procedimiento tiene un protocolo de rehabilitación especial que es coordinado y dirigido por el ortopedista tratante.

Es muy importante en el post operatorio de la mayoría de la cirugías en ortopedia realizar un adecuado programa de rehabilitación y en general con las artroscopias se puede iniciar más pronto. Al tener incisiones más pequeñas es menos dolorosa y se puede realizar desde el principio con un poco más de intensidad, pero debe ser el ortopedista tratante quier coordine y dirija los protocolos de rehabilitación de la institución y estos se deben adaptar a cada paciente de una manera individual.

En la sección de vídeos de esta página web se pueden ver algunos procedimientos artroscópicos que realizo en hombro, rodilla, codo y tobillo y los protocolos de rehabilitación.

Causas de la Artrosis

Causas de la Artrosis

Causas de la Artrosis
La artrosis es una enfermedad multifactorial, son varias las casuas que la producen, aquí describiremos las más comunes.

Edad:

Con el paso del tiempo el cartílago como todas las estructuras del organismo va perdiendo sus características, su elasticidad, su resistencia y su tamaño, por lo cual ya no cumple sus funciones adecuadamente, se degenera y se pierde, llevando a una artrosis de la articulación.

Traumatismos:

Traumas previos como por ejemplo las rupturas del ligamento cruzado anterior, aumentan el riesgo en un 50% de sufrir artrosis a los 10 años, incluso la reparación quirúrgica no ha demostrado que prevenga la aparición de esta enfermedad. Fracturas que compromentan la rodilla pueden producir a largo plazo daño del cartílago y artrosis. Las lesiones de los meniscos tambien ponen en riesgo al cartilago ya que aumenta el soporte de cargas sobre el cartílago y puede dañarlo progresivamente. Igual sucede con el microtrauma a repetición como ocurre en deportistas de alto rendimiento.

Peso:

El sobre peso y la obesidad producen una carga aumentada sobre el cartílago lo cual se comporta como un microtrauma a repetición, es un impacto continuo que produce microrupturas en sus estructuras lo que lleva a degeneración del cartilago y finalmente artrosis.

Historia Familia:

La aparición de artrosis en varias generaciones de una familia, generalmente en pacientes jóvenes, sin otro desencadenante claro y, si está asociada a algunas de las causas anteriormente mencionadas, es más severo el cuadro y de más pronta presentación.

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