Lesión Tendón Largo del Biceps

Lesión Tendón Largo del Biceps

Lesión Tendón Largo del Biceps
El hombro es la articulación más móvil e inestable del organismo, así mismo es una fuente importante de problemas y dolores. Las causas de dolor y problemas son muchos, al tener múltiples estructuras tanto intra articulares como extra articulares que se requieren para poder tener dicha movilidad y para poder tenerla estable, es una articulación bastante compleja.   El tendón largo del bíceps cumple una función no muy clara a nivel del hombro y es una fuente frecuente de dolor y molestias.
Anatomía:

El musculo Bíceps Braquial se encuentra en el brazo en su parte anterior, es un musculo trans articular ya que va desde el hombro hasta el codo. Tiene como su nombre lo indica dos porciones, una corta exta articular y una intra articular la porción larga, de la cual hablaremos en este artículo. Este tendón largo en su parte inicial se encuentra adentro del hombro,  es en este sitio donde sufre sus mayores problemas. Nace en la parte superior de la glenoides directamente en la parte superior del labrum glenoideo, sitio de mucha tracción y donde se generan problemas importantes. En esta parte articular este tendón va entre dos huesos, el acromion y la cabeza del humero, los cuales le generan trauma repetitivo por el movimiento amplio que tiene esta zona, desencadenando problemas.  La función de esta porción larga no es del todo clara, tiene efecto  y ayuda a flexionar el hombro y también tiene actividad como depresor y estabilizador de la cabeza humeral en mínima porción.

Fisiopatología

Como lo indiqué en el párrafo anterior, el trauma repetitivo, las tracciones continuas que se generan al mover el hombro y al hacer esfuerzos cotidianos o sobre esfuerzos como en el deporte y el trabajo, van generando un estres sobre la parte articular del tendón, produciendo una lesión degenerativa (Tendinosis) que sí se hace severa va a producir una enfermedad en este tendón, lo inflama y debilita (Tenosinovitis), esto se traduce en dolor, disminución de la fuerza del brazo y por ende limitación. El daño puede ser tal que hasta se puede romper parcial o completamente, casualmente cuando se rompe completamente se alivia el dolor, pero se puede producir una deformidad en el brazo, llamada signo de Popeye, y es porque al romperse la masa muscular se recoge y se forma  una masa en el brazo, es asintomática y solo tiene problema estéticos. El brazo pierda un poco de  fuerza con esta lesión, aunque generalmente no se le hace ningún procedimiento quirúrgico. En tracciones severas como en el deporte de lanzamiento o como en algunos accidente laborales se produce un desprendimiento de su inserción en el labrum glenoideo produciendo la lesión tipo SLAP (Superior Labral, Anterior, Posterior).

Clasificación

Degenerativas:

Cuando la lesión se produce despacio en el tiempo, por actividades repetitivas que lentamente van dañando y modificando las características normales del tendón y van formando una tendinosis, luego ruptura parcial y finaliza con una ruptura completa. (Personas adultos mayores generalmente)

Agudas:

Cuando se hace una tracción súbita y se desprende de su inserción en el labrum glenoideo formando la lesión tipo SLAP, la cual se clasifica en 4 tipos como se observa en el esquema, teniendo la tipo I un componente degenerativo y además es asintomática. (Jóvenes)

Mixtas:

Cuando hay ambos componentes, una parte degenerativa y un trauma agudo que acelera su daño (Jóvenes y adultos).

Causas:

Como ya lo indiqué, el trauma repetitivo, el movimiento repetitivo, los deportes de lanzamiento principalmente o aquellos que impliquen mucha actividad con los hombros. También actividades laborales repetitivas y de esfuerzos con los brazos.

Diagnósitico

Evaluación:

Una historia clínica completa de sus antecedentes deportivos, laborales y traumáticos, un interrogatorio completo sobre el tipo de dolor, los desencadenantes, el tiempo de evolución, la relación con el movimiento y los esfuerzos etc. Un examen fisico completo ya que la sintomatología es my similar a la del manguito rotador.

Exámenes

Rx de hombro iniciales para descartar fracturas, tumores, tendinitis calcificante, artrosis y deformidades anatómicas que puedan explicar el origen del dolor.

Ecografía: Tiene valor limitado, nos ayuda a descartar problemas del manguito rotador, útil también para hacer procedimientos como infiltraciones.

Resonancia: Es el principal examen, más aun cuando se hace artro resonancia directa (Aplicar medio de contraste adentro de la articulación).  Nos muestra de una mejor manera todas las estructuras del hombro incluidas el tendón largo del biceps y el labrum glenoideo, en muchos casos necesaria para hacer el diagnóstico de una lesión tipo SLAP.   En la mayoría de los casos con la resonancia simple es suficiente.

Tratamiento

Una ves aclarado el diagnostico se comienza con el tratamiento, incluso antes de tener todos los examines se puede comenzar la primera etapa del  manejo que consiste en:

Tratamiento conservador:

Medicamentos:   Analgésicos y anti inflamatorios para mejorar el dolor y la inflamación.

Fisioterapia:   Pilar fundamental en el tratamiento de las enfermedades de tejidos blandos como esta, la mayoría de pacientes no requieren sino estas dos medidas, principalmente esta, el problema es que requiere disciplina, dedicación, constancia y tiempo.   Muchas personas no están dispuesta ha hacerlo y suspenden el tratamiento antes de que surja efecto.

Infiltraciones:

Aplicación de un esteroide de depósito en la vaina del tendón a nivel de la corredera bicipital e intra articular ayuda no solo a orientar el diagnostico sino a aliviar los síntomas, se deja para casos muy dolorosos o en aquellos que los medicamentos y la terapia inicial no ha dado frutos.  Idealmente y para más precisión hacerlas bajo visión ecográfica.

Quirúrgico:

Cuando las anteriores medidas han fracasado y al menos durante 3 meses se ha sido riguroso e intenso con estas.

Artroscopia:   Con la ayuda del artroscopio hacemos una evaluación de todas las estructuras del hombro, tanto en la parte intra articular como la extra articular. Generalmente encontramos un tendón enfermo, con cambios degenerativos importantes o rupturas parciales o con una lesión tipo SLAP que requiere reparación.

Que hacemos en cirugía?

Si es un paciente  adulto mayor, con poca actividad física y tiene un tendón en muy mal estado hacemos una TENOTOMÍA, que consiste en cortar el tendón y dejarlo libre, con esto mejora el dolor igual como ocurre cuando se rompe espontaneamente.  Tiene el inconveniente que puede presentarse el signo de Popeye ( Masa en la parte de adelante del brazo) el cual solo tiene el problema estético en pacientes delgados.

Si encontramos un SLAP II o mayor podemos fijarlo IN SITU, es decir en su posición habitual, esto tiene algunos problemas, se asocia a dolor persistente y a rigidez en algunos casos.   Lo dejamos para pacientes en los cuales encontramos  un tendón muy bueno y el pacientes es joven y deportista.
En pacientes de mediana edad, activos, trabajadores, deportistas, preferimos hacer TENODESIS, esto significa fijar el tendón en una posición diferente, en un lugar donde se ha demostrado que no tiene tantos problemas como cuando permanece en la articulación. Hay tres sitios donde se puede fijar de novo (Tenodesar), estos son, a la entrada de la articulación (1), a nivel de la corredera bicicpital (Túnel del tendón al entrar en el hombro)(2) o abajo del tendón del músculo pectoral mayor (3). Cualquiera de los tres sitios ha demostrado ser efectivo, se deja a gusto del cirujano tratante.
Post Quirúrgico

Usamos cabestrillo por 6 semanas haciendo solo movimientos pasivos (con ayuda de la otra extremidad)

Fisioterapia:  Inicialmente solo ejercicios pasivos para mantener la movilidad del hombro, luego de las 6 semanas se inician activos y trabajo de fortalecimiento inicialmente suave y se va progresando hasta a los 4 meses ya estar hacienda trabajos de fuerza más exigentes con una intensidad moderada, a los 6 meses retorno deportivo. Es una rehabilitación individualizada dependiendo del tipo de paciente, el deporte, trabajo, edad, sexo etc.

Si este es tu caso, tienes dolor en el hombro, causado por alguna actividad repetitiva o algún trauma, no dudes en consultarme.  Puedes pedir una cita conmigo en el siguiente link:

Pedir una cita.

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Lesiones Osteocondrales del Domo del Talo

Las lesiones osteocondrales son fragmentos de hueso con cartílago que se desprenden parcial o completamente, pueden ser traumáticas o adquiridas y se pueden encontrar en cualquier articulación, principalmente rodilla y tobillo.   En este artículo me enfocaré en las lesiones osteocondrales del domo del Talo (Astrágalo)  las cuales son relativamente frecuentes en mi consulta.

Anatomía

El Talo o Astragalo como también se le conoce, es uno de los tres huesos del tobillo, se articula con la parte más distal del peroné (maleolo lateral) y con la parte mas distal de la tibia,   (Pilón tibial como con el maleolo medial).  La parte del Talo que entra en contacto con el peroné y la tibia es el domo y es esta la que sufre de lesiones osteocondrales.

Causas

  • Desconocida como es el caso de la osteocondritis disecante la cual no tiene un origen claro y pede presentarse espontáneamente.
  • Tambien se pueden presentar luego de un trauma en tobillo, por inversión, rotación o trauma directo etc.

Síntomas

Pueden ser asintomaticas como en el caso de las osteocondritis disecantes, la condición es que sea estable y que no tenga proceso inflamatorio.  Puede pasar asintómatica por muchos años o desencadenarse el dolor luego de un trauma que inestabilice o inflame la lesión, en estos caso hay dolor, puede haber edema, limitación y traquido según el tipo de lesión.

Cuando se presenta luego de un trauma agudo va a depender de este, si fue un trauma suave los síntomas como edema, equimósis y limitación son menores pero si es luego de un trauma mayor estos síntomas serán intensos y severos.

Diagnóstico

 

Historia clínica

El paciente generalmente reporta dolor, edema y limitación  luego de un trauma en el tobillo que pudo haber sido de alta o de baja energía y que ha producido síntomas por mas tiempo del que normalmente se presenta luego de ese tipo de traumas,  lo cual nos hace sospechar de una lesión osteocondral escondida.

Diagnóstico

 

Exámen físico

Encontramos edema en el tobillo, limitacion para la marcha, puede haber equímosis, traquido y /o bloqueo con los movimientos.  También podemos encontrar signos de inestabilidad.

 

Diagnóstico

 

Imagenología

Inicialmente solicitamos Rx de tobillo, proyecciones AP y Lateral complementada con una proyección de mortaja.  Estas pueden ser completamente normales en su parte ósea o mostrarnos una lesión osteocondral y esto va a depender del tamaño de la lesión, si es pequeña o con poco compromiso óseo y mucho de cartílago puede pasarse por alto.

Si hay sopecha clínica o de entrada hay sospechas, se puede pedir una Tomografía la cual puede mostrarnos la lesión pero nos puede ocultar datos como el edema sucondral.   Es muy util para evaluar desplazamiento, pero no para informarnos el compromiso del cartíilago.

La Resonancia simple nos ayuda a ver el edema subcondral y la presencia o no de ruptura del cartílago, es util tambien para ver la inestabilidad del fragmento osteocondral.  Tanto la tomografía como la resonancia son muy buenas  para demostrarnos la ubicación exacta de la lesión.

 

 

Clasificación

 

Por tomografía

Se divide en:

  • Estadio I  Lesión quística sin ruptura a la superficie articular
  • Estadio II a  Lesión quistica con ruptura a la superficie articular
  • Estadio II b  Lesiónabierta a la superficie con fragmento no desplazado
  • Estadio III Fragmento no desplazado con imágen lúcida en el interior
  • Estadio IV Fragmento desplazado

 

Por Resonancia

  • Estadio 1  Compresión hueso trabecular
  • Estadio 2 a  Quiste subcondral
  • Estadio  2 b  Separación incompleta del fragmento
  • Estadio 3   Fragmento desprendido sin desplazamiento
  • Estadio 4  Fragmento desplazado

Tratamiento

Conservador:

El tratamiento consevador está reservado para aquellas lesiones que se consideran estables, poco sintomáticas, con poco edema medular.

Se hace con reposo, analgésicos, anti inflamatorios, inmovilización y fisioterapias.  Se deben hacer controles periódicos tanto clínicos como de imágenes para descartar desplazamiento y confirmar mejoría.

Quirúrgico:

Para aquillas personas que no mejoran con el manejo conservaddor o para aquellos que tiene un lesión inestable o desplazada.  Idealmente hacer artroscopia para identificar la lesión y observar el compromiso

Condroplastia y perforaciones

Mediante el uso de artroscopia se llega a la lesión, se retira el fragmento osteocondral inestable, se hace un desbridamiento del cartílago (condroplastia)  y se le hacen perforaciones al hueso subcondral para estimular su cicatrización.   Esto rellena el defecto con fibrocartílago el cual puede fallar en el tiempo.

 

Quirúrgico:

Injerto osteocondral

Cuando se encuentran lesiones grandes, inestables y con poca viabilidad se prefiere retirar el tejido no sano y cambiarlo por un injerto osteocondral que puede ser del mismo paciente o de cadaver.. Idealmente el del mismo paciente por la facilidad en la integración.

Video

 

Quirúrgico:

Fijación (osteosíntesis)

Para aquellas lesiones que demuestran viabilidad, sean grandes y que permiten fijación, se hace con tornillos sin cabeza que quedan sumergidos en el fragmento óseo.

Video

 

En el post operatorio inmediato se usa hielo, analgesicos, pie elevado e inmovilización rígida con brace o férula de yeso para analgesia por una semana, luego se inicia fisioterapia permitiendo apoyo protegido con muletas.  No eejercicios impacto antes de 3 meses.

El pronóstico es muy bueno en general.

En caso de tener este padecimiento se puede poner en contacto conmigo agendando una cita.

Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones

Los Meniscos y sus lesiones

Los meniscos son estructuras formadas por fibrocartílago, se encuentran en múltiples articulaciones, la más común y estudiada es la rodilla y sobre esta enfocaré este artículo.

En mi práctica clínica habitual son muy comunes y realizo con mucha frecuencia tratamiento de pacientes con este tipo de problemas.

Función

Su principal función es absorver el impacto generado en las rodillas por actividades como caminar, saltar, trotar etc, es decir sirve para amortiguar esta energía y proteger las otras estructuras de la rodilla principalmente el cartílago articular.

Tambien sirven para aumentar la congruencia articular, es decir aumentan el contacto entre los condilos femorales que son ovalados y los platillos tibiales que son planos y esto sirve para disipar las cargas sobre el fémur y la tibia y para aumentar la estabilidad entre estas estructuras. Aumentan la superficie de contacto para que las cargas que se generan en la rodilla se distrubuyan en una mayor superficie.

Anatomía

En la rodilla tenemos dos meniscos, uno medial y otro lateral. Tiene forma de media luna siendo el lateral más cerrado y movil, el medial más abierto y menos móvil. Cada uno se divide en tres partes, cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Se fijan a la tibia por las raices meniscales que se encuentran en ambos cuernos, una raiz anterior y una posterior, además del las uniones menisco capsulares, menisco tibiales y menisco femorales. todas estas estructuras evitan que estos meniscos se salgan y abandones su posición.

La nutrición del menisco se hace por dos vías, en la periferia los vasos capsulares nutren la parte más periférica del menisco, la parte central por ser avascular es nutrida por el líquido articular. Esto es muy importante ya que lesiones en el sitio vascular (periferia) tienen mayor posibilidad de cicatrización que las lesiones en el sitio avascular (central)

Biomecánica

Cuando hay movimiento de flexo extensión de la rodilla los meniscos se mueven tambien para adelante y para atras unos pocos milímetros, aquí sirven tambien con otras estructuras como restrictor o tope al movimiento.

En la rodilla también hay movimiento de rotación interna y externa, los meniscos acompañan este movimiento y ayudan a restringirlo.

Lesiones

Estas estructuras por estar expuestas a múltiples cargas, movimientos y traumas son un sitio frecuente de padecimientos que se traducen en dolor y limitación funcional para el paciente.

Las lesiones pueden ser traumáticas, degenerativas o metabólicas.
Un capitulo aparte están los meniscos discoideos que son de nacimiento, en forma de disco y con una estructura central débil que los pone en riesgo de rupturas tempranas ( En la adolescencia)

Traumáticas

Generalmente en actividades deportivas, pueden o no estar asociadas con lesiones de otras estructuras como los ligamentos y el cartílago articular. Mientras mas joven sea el menisco más capacidad de absorción de cargas y menor la posibilidad de lesionarse y esto es por que tiene mayor elasticidad y mayor capacidad de deformación sin romperse. Con el paso del tiempo se va endureciendo, hay menos elasticidad y se rompe con mayor facilidad.

En un trauma se puede presentar simplemente una contusión meniscal sin ruptura o si la energía del trauma es mayor se puede romper..

Por su anatomía y su poca irrigación sanguinea la capacidad de auto cicatrización es poca y es por esto que muchas de las rupturas traumáticas requieren cirugía, principalmente aquellas que se localizan en la zona avascular ( zona más central) del menisco. Algunas lesiones periféricas localizadas en la zona vascular tienen potencial de auto cicatrización.

Degenerativas

Son aquellas lesiones que se van presentado con el paso del tiempo, asociadas a trauma repetitivo o a traumas mínimos y de baja energia, se presentan por los cambios estructurales que va teniedo este tejido con el paso del tiempo y secundario al stress mecánico al cual están sometidos, pueden ser asintomáticas cuando se van produciendo de una manera lenta o sintomáticas cuando hay un desencadenante que lastima su estructura, lo inflama y desencadena sintomtología. Generalmente se presentan como lesiones horizontales.

Metabólicas

Algunas raras condiciones producen un cambio en la estructura del menisco al depositarse algún material en ellos, un ejemplo clásico es la Condrocalcinosis en la cual se deposita calcio en el menisco volviendose una estructura poco elastica, haciendo que pierda su resistencia y facilitando su ruptura. Tambien pierde su capacidad de absorción de cargas lo cual produce sintomatología traducida en dolor e inflamación.

Cuadro Clínico

Los pacientes con lesiones meniscales en la etapa aguda se quejan de dolor en la rodilla, edema, aumento del líquido articular, limitación funcional. Pueden tener sensación de traquido y resalto doloroso. Con el paso del tiempo puede haber rigidez, limitación e incluso inestabilidad.

Examen Físico

Generalmente acuden con una rodilla edematizada, con aumento del volumen del líquido articular, limitación en el movimiento de flexo extensión, cojera por dolor. Se puede sentir resalto al hacer las maniobras meniscales y se desencadena dolor al realizar dichas maniobras

Diagnóstico

Este se hace con un buen interrogatotorio del paciente, un buen exámen clínico y las ayudas diagnosticas por imágenes.

Rayos X

Este es el estudio más básico pero importante porque nos da un panorama de la rodilla, principalmente nos informa si hay fracturas, si hay cambios degenerativos crónicos o lesiones tumorales. Este es el método que se usa como primera línea en el enfoque diagnóstico y nos ayuda a definir si necesitamos o no otro estudio de imágenes

Resonancia Magnética

Es el mejor exámen para evaluar los meniscos, en condiciones normales no requiere de contraste, es bastante sensible y específica para determinar una lesión meniscal aguda. Incluso en lesiones que son dificiles de ver como las lesiones de las raices meniscales posteriores nos aporta mucha información. Adicionalmente nos sirve para determinar otras lesiones como las ligamentarias, las de cartílago, las musculares, las tendinosas o lesiones óseas de todo tipo.
Otros estudios como la ecografia o la Tomografia son de poca utilidad.

Tratamiento

Una vez determinada el tipo de lesión se puede planear un tratamiento que puede ser conservador o quirúrgico

Tratamiento Conservador

Recomendado para lesiones degenerativas con sintomas iniciales o pocos síntomas, para algunas lesiones traumáticas en la zona vascular y de aspecto estable, tambien para la mayoría de las lesiones metabólicas. Se hace con anti- inflamatorios no esteroideos, analgesicos, reposo y fisioterapia. Una muy buena cantidad de estos pacientes logran el alivio de su sintomatología con estas medidas. Tambien se utiliza para mejorar la analgesia la viscosuplementación, el PRP (Plasma Rico En Plaquetas), el Colágeno hidrolizado y la Glucosamina.

Tratamiento Quirúrgico

Reservado para rupturas traumáticas inestables, para lesiones meniscales asociadas a otro tipo de lesión como las ligamentarias o de cartílago o para aquellas lesiones degenerativas o metabólicas que no mejoraron con el tratamiento conservador.

En la actualidad se realiza la cirugía utilizando un artroscopio, es decir introducimos una cámara al interior de la rodilla, dilatamos la articulación  con una solución especial y revisamos todos sus compartimientos, se encuentra la lesión y se pude hacer la reparación. Tratamos de ser lo más conservadores posibles evitando al máximo no sacrificar el menisco y preservarlo suturando las lesiones . Desafortunadamente en algunos caso por la gran destrucción de este y por su poca capacidad de cicatrización hay que sacrificar una parte del mismo lo cual no es muy bueno para el futuro de la rodilla ya que la ausencia del menisco expone al paciente a desarrollar artrosis.

El trasplante meniscal de cadáver tiene mucho impulso en la actualidad en los casos de sintomatología por la ausencia crónica del menisco, no está claramente indicado en la lesión aguda y a largo plazo no es claro si evita la artrosis.
Implantes sintéticos están aun en proceso de investigación con resultados preliminares aparentemente satisfactorios a corto plazo.

Rehabilitación

Tanto en el manejo conservador como en el pre y post quirúrgico la fisioterapia tiene mucha utilidad ya que recupera la función muscular, disminuye la inflamación y es el mejor vehículo que tiene el paciente para retornar a una vida normal.

La principal secuela a largo pazo  por la pérdida de un menisco es la artrosis, se da en un porcentaje importante de pacientes y es por esto  que todas las medidas preventivas se enfocan en evitar el impacto (deportes, sobre uso, sobre peso, traumas etc) ya que al no tener esta estructura todas estas fuerzas producirán una sobre carga y esto lo llevará a un deterioro en el cartílago articular y por ende una artrosis.

En caso de padecer de este tipo de lesiones puede pedir una cita conmigo telefónicamente o via correo electrónico.

Cuento con un equipo humano de alta calidad en la Clínica de Fracturas de Medellín y con tecnología de punta para resolver estos padecimientos.

Pueden dejarme comentarios, dudas o inquietudes en el espacio al pie de página.

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

Ruptura del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres
En el interior de la rodilla existen dos ligamentos cruzados, uno anterior y otro posterior, el primero es el que más frecuentemente se rompe y esta entre las 5 causas mas frecuentes de mi consulta y de las cirugías que realizo. La mayoría de las veces requiere manejo quirúrgico ya que casi siempre se producen rupturas completas o parciales que compromenten la estabilidad de la rodilla.

En los últimos años hemos visto como las mujeres están casi igualando a los hombres en este tipo de lesiones y la explicación tiene que ver con que cada vez más ellas  practican deportes de contacto como el fútbol y el rugby, pero la importancia radica en que la mujer tiene mayor riesgo que el hombre de romper su ligamento cruzado anterior y dicha lesión compromete la estabilidad de la rodilla, haciéndola susceptible a nuevas lesiones y a un daño estructural a futuro.

Causas tanto hormonales como en la biomecánica del trote y el salto en la mujer la hacen susceptible de romper su ligamento cruzado.

Los estrógenos, hormona femenina, producen una masa muscular menos protectora y unos ligamentos menos resistentes a la hora de absorber un trauma que comprometa la integridad del ligamento cruzado anterior.

La forma de correr, saltar y desplazarse en general de las mujeres las pone en riesgo de presentar lesiones de este ligamento y es por eso que desde la infancia se deben preparar y modificar las formas en que aquellas niñas desarrollan esta  actividad.

Clasificación

Las lesiones se clasifican según el grado del compromiso.

Grado I
Se produce un estiramiento de sus fibras sin comprometer su integridad, puede haber edema y dolor pero conserva la estabilidad

Grado II
Hay ruptura parcial y estiramiento, según la magnitud se comprometerá la estabilidad

Grado III
Hay ruptura completa de las fibras, generalmente con compromiso de la estabilidad de la rodilla

Diagnóstico

Este se logra primero con un adecuado interrogatorio del paciente y un muy completo exámen físico. El mecanismo del trauma es muy importante, el tipo de deporte practicado y la energía del trauma nos harán sospechar del diagnosticos. Muchos pacientes informan que presentaron sensación de traquido, dolor severo y sintieron que la rodilla se salió de su sitio habitual. Al examinar al paciente encontrar una rodilla con edema, derrame, dolor, limitación para caminar y apoyar, nos hará pensar en esta lesión. En el momento agudo algunas veces es difícil de realizar un examen muy completo por el dolor intenso que presenta la paciente pero unas maniobras básicas de estabilidad como la de Lachman y los bostezos asociados a un alto indice de sospecha pueden acercarnos al diagnóstico.

Imágenes

Siempre debemos solicitar unos Rx de rodilla como examen básico en el momento de la atención inicial para descartar fracturas agudas o lesiones crónicas que puedan simular un cuadro parecido.

Después del manejo inicial debemos solicitar un estudio de Imagénes por Resonancia Magnética para hacer el diagnóstico definitivo así el diagnóstico sea muy claro al exámen físico, habitualmente con este exámen descartamos o confirmamos otras lesiones como las de meniscos, cartílago u otros ligamentos.

Tratamiento

Tiene dos etapas, la aguda en la cual se maneja el dolor, utilizamos analgésicos, hielo y anti inflamatorios, hacemos una inmovilización parcial con vendajes o rodilleras, en caso de encontrar una hemartrosis severa (sangre en el interior de la rodilla ) se puede realizar una artrocentesis (extracción de esta sangre) esto disminuirá el dolor, adicionalmente dejar algún anestésico intra articular que ayude a disminuir el dolor inicial. Tambien usamos hielo por 3 días para limitar y disminuir la inflamación. El uso de muletas es importate para limitar la carga de peso sobre esa extremidad.

La segunda etapa es la subaguda en la cual iniciamos el movimiento, la reactivación muscular y articular, se hace con fisioterapia dirigida. Se comienza en la primera semana siguiente al trauma. Es muy importante que todos los grupos musculares de la extremidad se trabajen rápidamente para evitar atrofia, rigidez y por ende disminuir dolor.   Los isquitibiales son los principales en esta fase, estos son los músculos agonistas del Ligamento Cruzado Anterior.   Hay que restablecer la marcha, el tono, la fuerza muscular y el rango de movimiento de la articulación.  También es muy importante el trabajo lumbar, abdominal y pélvico.

En los pacientes que no son de alto rendimiento es muy importante restablecer todas estas funciones antes de ser llevados al quirófano.

Tratamiento quirúrgico

Como lo expresé, en la gran mayoría de pacientes se deben lograr unos objetivos de preparación antes de la cirugía, habitualmente se logran en el primer mes del trauma.

En quirófano lo que realizamos es una reconstrucción del ligamento, se hace con la ayuda del artroscopio (lente en la rodilla para visualizar en un monitor).

Se remplaza el ligamento por uno que se construye con tendones tomados del mismo paciente (autoinjerto) o de un donante de cadaver (aloinjerto).

Este es ubicado en el sitio exácto en donde estába el original y es fijado a la tibia y al femur con diferentes tipos de implantes que le dan resistencia y estabilidad mientras el organismo lo incorpora y lo integra al a la rodilla. En esta cirugía tambien se reparan las otras lesiones que se encuentren en el interior como las lesiones meniscales y de cartílago.

Post Quirúrgico

La fase inicial es de analgesia y anti inflamación, con medicamentos, hielo, reposo y vendajes.

Rápidamente si otras lesiones lo permiten se debe iniciar la fisioterapia post operatoria trabajando principalmente el apoyo, los isquiotibiales, el entrenamiento de marcha y la recuperación de la extensión completa de la rodilla. El programa de fisioterapia depende mucho de las otras lesiones encontradas, lesiones meniscales o condrales pueden hacer que el programa de rehabilitación sea más lento. La rehabilitación en promedio dura un año.

Pronóstico

Es muy bueno, depende de una muy buena técnica quirúrgica y un excelente programa de entrenamiento, alimentación y cuidados del paciente. La madurés completa del ligamento se logra luego de un año y medio de la reconstrucción y es por esto que cada vez más se está alargando el regreso al deporte competitivo.

La disciplina, la dedicación y la constancia del paciente luego de la cirugía y durante el primer año son la parte más importante del resultado final.   Una cirugía excelentemente realizada con un paciente no comprometido NO llega a un feliz término.

Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro

Bursitis del Hombro

A la bursitis del hombro por mucho tiempo se le adjudicó ser la principal y más común causa de dolor en el hombro. En la actualidad sabemos que es el efecto o una de las consecuencias de otras enfermedades del hombro y por tanto el tratamiento no se enfoca en tratar la bursitis únicamente, sino en tratar causa y efecto.

Anatomía

Las bursas son almohadillas que se encuentra en todo el organismo, en sitios de alta fricción entre músculos, tendones y huesos. Su función es absorber la fricción generada entre estas estructuras, pero cuando dicha fricción supera su capacidad, se inflama e se inician los síntomas. En el hombro las principales bursas son la subacromial y la subdeltoidea.

Causas

  • Mecánicas: como el sobre uso en actividades deportivas y laborales o luego de traumas.
  • Por vecindad: secundaria a tendinitis del manguito rotador ya sea simples o calcíficas o por rupturas del mismo, por pinzamiento subacromial y por artrosis en el hombro.
  • Enfermedades inflamatorias: como la artritis reumatoidea.

Síntomas

Dolor en el hombro inicialmente con el movimiento, cuando la inflamación está establecida el dolor es constante. Generalmente se presenta dolor al elevar y rotar el brazo haciendo difícil actividades como peinarse, tomar objetos altos e incluso tocarse la espalda. También puede haber dolor con esfuerzos como cargar paquetes o con movimientos repetitivos del trabajo y el hogar.   El dolor nocturno es frecuente principalmente al dormir haciendo difícil conciliar el sueño. Las actividades deportivas que impliquen movimiento, lanzamiento o esfuerzo también generan dolor.

Diagnóstico

La evaluación por el ortopedista es fundamental, se debe hacer un adecuado interrogatorio del paciente para poder determinar las causas y planear su tratamiento. Es importante descartar enfermedades asociadas como las del manguito rotador, artritis reumatoidea, entre otras.

El examen físico nos sirve para evaluar la fuerza muscular, el arco de movimiento, el compromiso de los diferentes músculos y tendones del hombro. Luego de esto es importante pedir métodos diagnósticos. Usamos siempre unos Rayos X de base, con estos podemos evaluar las diferentes estructuras óseas y articulares. Acto seguido podemos solicitar una ecografia de hombro, buen método diagnóstico para bursitis pero incompleto para descartar o confirmar lesiones del manguito rotador y de otras estructuras blandas como el labrum, el cartílago etc. Las imágenes por resonancia magnética son el método diagnóstico más completo para evaluar todas las estructuras del hombro tanto óseas como de tejidos blandos.

Tratamiento

Conservador:

Una vez diagnosticada la enfermedad se hace un plan de tratamiento.

se debe tratar la causa principal y el efecto que es la inflamación de la bursa. Para los casos de bursitis aisladas o aquellas secundarias a problemas no quirúrgicos ( tendinitis, artritis etc) inicialmente hacemos un manejo conservador, con analgesicos, anti inflamatorios no esteroideos y fisioterapia. En casos más severos o que no tienen una respuesta rápida con lo anterior hacemos infiltraciones subacromiales, que consiste en introducir un medicamento anti inflamatorior esteroideo de depósito para dejarlo en la bursa y que este se encargue del proceso de recuperación.

Quirúrgico:

Reservado para aquellos pacientes que no mejoran con un adecuado tratamiento conservador o que de base tienen una enfermedad quirúrgica ( Rupturas del manguito, artrosis, etc)

Consiste en hacer una artroscopia de hombro y resecar la bursa subacromial y subdeltoidea, adicional a hacer otras reparaciones (reparar el manguito rotador)

En el post operatorio se usa hielo, analgésicos, anti inflamatorios, reposo en cabestrillo y rápidamente fisioterapia (exceptuando las reparaciones del manguito rotador que tienen un protocolo diferente).

El pronóstico es bastante bueno para las bursitis aisladas, con un resultado bastante positivo. Si es una bursitis secundaria el pronóstico depende de la enfermedad de base.

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Revisión de tema y caso clínico

El dolor en el hombro es una causa muy frecuente de consulta en el paciente adulto mayor, en general es incapacitante y limitante.

Una de las principales causas de dicho dolor son las rupturas degenerativas del manguito rotador, principalmente en el tendón del supraespinoso. Al ser una lesión degenerativa muchas veces no hay un desencadenante claro, no hay trauma previo o es leve, algunas veces se presenta luego de un esfuerzo, un movimiento repetitivo, etc.

En las fases iniciales puede haber mucho dolor y limitación a los movimientos del hombro, dificultad para dormir sobre el lado afectado incluso sobre el lado contrario.

Un buen porcentaje de pacientes mayores son asintomáticos y pueden tener rupturas degenerativas parciales e incluso totales de este tendón, con una función articular completa y sin ningún síntoma, algunos simplemente recuerdan una caída o un episodio doloroso que luego de unos días y unos analgésicos mejoró.   En este grupo de edad entonces podemos encontrar cualquiera de las dos caras de la moneda, aquellos muy sintomáticos y aquellos con pocos o ningún síntoma.   La explicación a esto es el origen degenerativo y progresivo de este padecimiento, el organismo se va adaptando a los cambios que va presentando el tendón y va teniendo mecanismos para contrarrestar la sintomatología.    Adicionalmente se supone que son pacientes con menor demanda física por lo cual hay menor actividad en el hombro lo cual ayuda.    Tal vez los pacientes que claramente asocian un trauma son los que pueden tener mayor sintomatología.

TRATAMIENTO

Inicialmente conservador, es decir sin cirugías, con analgésicos, fisioterapia analgésica y reposo.   Si con esto es insuficiente se puede proceder con una infiltración subacromial, además de la fisioterapia y las restricciones de esfuerzos.   Muchos pacientes mayores con esto mejoran radicalmente a pesar de tener una ruptura del tendón, en estos casos no se necesita ningún procedimiento quirúrgico.   Se debe hacer tratamiento de mantenimiento y observación por si hay cambios en la sintomatología.

El manejo quirúrgico consiste en realizar una reparación artroscópica del manguito rotador, solo se deja para pacientes que persisten sintomáticos con dolor y tengan una alteración importante en la función del hombro. Hay que tener en cuenta que al tratarse de una lesión degenerativa la posibilidad de cicatrización es menor, está demostrado que entre el 20 al 30% de los pacientes pueden hacer re rupturas, la buena noticia es que no todos estas re rupturas son sintomáticas y muchos no requieren una re intervención. Algunos pacientes incluso tienen lesiones muy grandes que pueden ser catalogadas como irreparables, de mal pronóstico para reparación, en estos casos algunas veces si la sintomatología es intensa hacemos cirugía pero ya diferente, hacemos una limpieza articular y si es del caso una reparación de la cápsula superior, el objetivo es mejorar la sintomatología y en algunos casos también se logra mejorar la función.

La recuperación post quirúrgica es lenta, requiere de tiempo y paciencia, mucha disciplina para seguir la fisioterapia, el tratamiento recomendado. Se estipula que la terapia post quirúrgica demora en promedio de 6 a 8 meses, pueden quedar algunas limitaciones y molestias. En adelante se requiere tener cuidados para evitar una nueva lesión.

Caso Clínico

Paciente femenina de 73 años, caída de una silla de espaldas, trauma en región interescapular y en hombro con el brazo abierto, Rx iniciales normales, dolor a todos los movimientos y signos de manguito rotador positivos.
Manejo inicial con analgésicos, se pide resonancia para descartar ruptura del manguito rotador.

Este es el examen físico a los 20 días luego de algunas fisioterapias, dice estar mucho mejor, solo leves molestias con algunas actividades.

En la resonancia se observa una ruptura del supraespinoso , mínima atrófia, compromiso hasta el infraespinoso y la parte superior del subescapular con retracción de los 3 tendones

Manejo

Como se explicó al inicio de este artículo, ante la muy buena evolución de la sintomatología, el examen físico con movilidad casi completa y mínimo dolor se continuará con manejo conservador con fisioterapia en casa, analgésicos a necesidad y disminución de actividades de fuerza intensa y movimientos repetitivos continuos. Usar analgésicos suaves y control médico si hay recaída en la sintomatología.

 

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