Introducción
La condromalacia es una alteración estructural del cartílago articular, en este caso en la rótula o patela. Se produce una anormalidad en la bioquímica del cartílago que produce una pérdida en sus características estructurales normales y esto se traduce en una alteración en su función principal como es limitar la fricción al mínimo. Es una causa muy frecuente de consulta, tiene un amplio espectro de presentación, desde casos leves hasta graves que comprometen el futuro de la articulación y conduce a un cambio degenerativo irreversible. Generalmente se desencadena por el sobre uso o el mal uso y hasta en un 80% de los pacientes con el manejo conservador (sin cirugía) es suficiente.
Cuadro Clínico
Causas
Generalmente se presenta luego de sobre usos, es decir ejercicios o actividades deportivas intensas tanto en personas con entrenamiento o sin él. Los pacientes obesos, pacientes con trastornos de la alineación de la rótula, los traumas directos y las luxaciones también son causantes de este síndrome.
Clasificación
Se gradúa de I a IV
Grado I: El cartílago está blando y edematoso
Grado II: Hay ruptura del cartílago en su capa más superficial con irregularidad
Grado III: El compromiso es más profundo y la ruptura llega a comprometer capas intermedias, pero no más del 50% del grosor del cartílago
Grado IV: Cuando el compromiso y la ruptura llega a capas profundas y hay exposición ósea
Examen Físico
Al examinar el paciente podemos encontrar dolor al movilizar y palpar la rótula, traquido palpable e incluso audible al hacer flexo extensión, edema e incluso derrame articular (aumento del volumen del líquido articular), puede haber atrofia muscular en el cuadriceps con poco tono, dolor al subir o bajar la escalerilla del consultorio, dolor y limitación al hacer unas sentadillas cortas y más aún si se hace en una sola pierna. Siempre se evalúa la estabilidad tanto para rótula como para la rodilla en general ya que puede estar asociada a otras lesiones, igualmente evaluar meniscos (causa frecuente de falsos positivos)
Métodos diagnósticos
Rayos X simples son el método inicial y básico de evaluación, con algunas limitantes. Muy útil para descartar otras entidades que produzcan un dolor similar y para evaluar la alineación general de la rodilla y las rótulas (esta última es su principal utilidad).
La Tomografía computarizada y más específicamente la axial dinámica de rótulas, nos ayuda a evaluar la alineación patelar.
Las Imágenes por Resonancia Magnética IRM son el método de elección para evaluar el cartílago articular y nos da una aproximación muy cercana a la clasificación de la enfermedad, nos evalúa adicionalmente estructuras óseas, ligamentarias y meniscales entre otras.
Tratamiento
Conservador
En promedio, un 80% de los pacientes se mejoran e incluso se alivian con este manejo, se supone que son casos leves grado I o II
Este tiene 3 pilares fundamentales:
Modificación de las conductas:
Se requiere hacer una evaluación del tipo de ejercicio, la intensidad y frecuencia para cambiarlo según las condiciones de cada paciente. Se debe disminuir el impacto, la carga y la intensidad, es decir hacer un ejercicio saludable. Evaluar el índice de masa corporal y corregir la obesidad o el sobre peso. Evaluar las posturas, se debe evitar permanecer mucho tiempo con las rodillas en flexión , se debe cambiar frecuentemente de posición en el trabajo, en las actividades cotidianas prefiriendo estar con rodillas estiradas. Evitar el calzado de tacón alto, es preferible tacón bajo o plano.
Hay que modificar todas aquellas actividades que puedan desencadenar dolor
Fisioterapia:
Es necesario un programa bien dirigido, individualizado para esta enfermedad y para cada paciente, debe ser sostenido en el tiempo incluso hacerlo un hábito de vida. El objetivo es equilibrar las fuerzas musculares alrededor de la rodilla, se debe hacer un trabajo global en miembros inferiores y en el tronco, esta sumatoria mejorará el funcionamiento patelar.
Medicamentos:
Inicialmente se usa un ciclo de anti inflamatorios no esteroideos ya que se sabe que algunos mediadores de la inflamación colaboran con el daño bioquímico y por ende estructural del cartílago. Modificadores sintomáticos de la enfermedad como la glucosamina y el colágeno hidrolizado ayudan al control de los síntomas en algunos pacientes. Infiltraciones con esteroides mejoran la inflamación local y alivian el dolor de forma temporal. El plasma rico en plaquetas PRP estaría indicado en complementar tratamieentos post qurúrgicos de casos avanzados.
Cirugía:
Se usa en aquellos pacientes que luego de un tiempo de manejo conservador no mejoran o incluso empeoran. Generalmente estos pacientes tienen casos más avanzados, grado III o IV, tiene cuerpos libres o alguna otra enfermedad concomitante como lesiones meniscales.
Artroscopia:
Consiste en introducir un delgado lente en la articulación por un pequeño orificio en la piel, con este evaluar toda la parte intrarticular de la rodilla, encontrar la lesión y hacer una condroplastia (pulir bordes, regularizar la lesión, retirar fragmentos de cartílago inestables y posibles cuerpos libres en la articulación). Esto dejará un cartílago más pulido y permitirá una mejor cicatrización de la lesión.
Injertos osteo – condrales:
Estos injertos osteo condrales se indican en pacientes que no tengan una buena evolución luego del tratamiento quirúrgico con artroscopia y condroplastia, principalmente en lesiones localizadas y profundas. El injerto se toma de la misma rodilla sacando un taco de cartílago y hueso de una zona de poco tránsito e implantándolo en la lesión.
Post-operatorio:
Inicialmente reposo con rodilla extendida, Pie elevado la primeras semanas, hielo y analgésicos con un ciclo corto de anti inflamatorios.
Comenzar fisioterapia a los pocos días teniendo en cuenta hacer ejercicios en arco corto, es decir con poca flexión. Dura de 3 a 6 meses el programa de rehabilitación. Ejercicios como bicicleta y natación se iniciarán en el primer mes según la evolución individual de cada paciente
Si solo tiene la lesión en rótula el paciente puede hacer apoyo protegido desde el día siguiente a la cirugía.
Complicaciones
Como todo tratamiento y procedimiento quirúrgico puede tener fallas, generalmente son relacionadas a la imposibilidad que tiene el cartílago de cicatrizar con un tejido igual, normalmente se hace una cicatriz de fibrocartílago el cual no tiene el 100% de las cualidades mecánicas del cartílago original (Amortiguación, limitar la fricción, sensibilidad) excepto en los casos de injertos osteocondrales en donde el defecto es remplazado por cartílago del mismo paciente.
Por esto algunos pacientes pueden persistir con algo de dolor y molestias, afortunadamente mucho menores que las previas al procedimiento.
Puede haber recaídas de la sintomatología si a futuro no se modifican las conductas o situaciones que desencadenaron la enfermedad inicialmente, es por esto que es primordial corregir la obesidad, el programa de entrenamiento, los cuidados en la vida diaria y laboral.