Artroscopia en Inestabilidad de Hombro
Es la articulación que más se luxa, la incidencia para hombres es de 0.7% y mujeres 0.3% hasta los 70 años.( Hovelius, prevalencia 1.7% de 2000 individuos)
El patrón de lesión es la luxación anterior traumática. Hay discusión si el tratamiento debe ser conservador o quirúrgico, siempre se tiene como meta la estabilidad de la articulación restaurando una funcionalidad completa libre de dolor. Variables como edad, ocupación, demanda funcional, deporte, características físicas e historia familiar intervienen en la decisión.
El hombro luego de una luxación es más susceptible de una inestabilidad recurrente. Se presenta más recurrencia en jóvenes de sexo masculino. El tipo de actividad y el deporte no son predictivos para recurrencia.
La artroscopia ha revolucionado el manejo quirúrgico, mejorando la visualización, facilitando la detección de otras lesiones como las del labrum, la glenoides y tendones del manguito rotador y el biceps, disminuye el trauma quirúrgico y por ende el dolor y la limitación postquirúrgica. Aunque estas son multifactoriales la reconstrucción de la anatomía y una buena técnica quirúrgica son esenciales para el éxito del tratamiento.
Pato-anatomía
Estructuras restrictoras de movimientos tanto activos como pasivos son las responsables de la estabilidad.
Un complejo capsulo labral antero inferior intacto y una adecuada profundidad de la glenoides provee un efecto restrictor a la translación anterior en abducción y rotación externa del hombro. Adicionalmente una cápsula intacta produce un efecto de succión por la presión negativa que ejerce, lo que mejora la estabilidad. Así mismo el manguito rotador produce una fuerza compresiva estabilizante sobre la cabeza humeral.
En la luxación traumática uno o varios de estos estabilizadores se lesionan, su grado y naturaleza son variables. En la mayoría de los casos se presenta una avulsión del labrum y la cápsula anteroinferior lo que conforma la típica lesión de Bankart. El complejo ligamentario glenohumeral inferior es el principal estabilizador pasivo del hombro y se produce la inestabilidad luego de su lesión por la dificultad que tiene este para sanar en una posición anatómica. La deformación plástica de los ligamentos en la inestabilidad recurrente es un factor a tener en cuenta en la cirugía y es por esto que la capsula se debe tensionar de inferior a superior.
Otro tipo de lesiones son encontradas luego de la luxación traumática como es la lesión por impactación posterosuperior de la cabeza humeral (Hill Sach), fractura de la tuberosidad mayor, lesión del labrum superior con compromiso del tendón del biceps y rupturas del manguito rotador (Principalmente en mayores de 40 años)
En el examen físico se deben descartar causas diferentes de dolor en el hombro y columna cervical (signo spurling, test de addson etc). Se debe buscar escapula alada secundaria o primaria, atrofia muscular escapular para descartar neuropatías, el ritmo escapulo-torácico debe ser evaluado, determinar el arco de movimiento activo y pasivo, la aprehensión en abducción y rotación externa, evaluar la integridad del manguito rotador principalmente en pacientes mayores. Hacer pruebas para evaluar el labrum superior (O´Brian test y resistencia en supinación y rotación externa). Adicionalmente la laxitud ligamentaria multidireccional. En posición supina evaluar el test de recolocación y la traslación anteroposterior en rotación neutra.
Imágenes diagnósticas
La serie de trauma es la piedra angular en la evaluación inicial, pero una axilar de West Point nos ayuda a descartar lesiones de Bankart óseo, la proyección de Striker nos confirma un Hill Sach.
La Tomografía Computarizada tiene utilidad en las inestabilidades crónicas para evaluar la suficiencia de la glenoides. El signo de la pera invertida es de mal pronóstico para la reparación artroscópica (fractura del reborde glenoideo antero inferior). La pérdida ósea puede ser subestimada en la resonancia. Las avulsiones humerales del ligamento glenohumeral (HAGL) pueden ser detectadas en imágenes coronales, generalmente requieren reparación abierta. Las lesiones de Bankart tipo ALPSA son mejores evaluadas en los cortes axiales. Las lesiones condrales (GLAD), la integridad del manguito rotador, el labrum superior y el Bíceps, son mejor evaluadas en la IRM.
Indicaciones quirúrgicas
Después del primer episodio:
El riesgo de recurrencia es muy alto (67%), principalmente en atletas, en jóvenes y en hombres. Dicho riesgo mejora con la estabilización, mejorando la calidad de vida mejorando además el daño intrarticular y de otras estructuras que podrían hacerse irreparables de no estabilizar la articulación.
Los resultados de la técnica quirúrgica artroscópica han igualado a las técnicas abiertas.
Ventajas de la reparación artroscópica
Mejor evaluación intrarticular de otras lesiones, menor trauma quirúrgico, menor sangrado, menor tiempo quirúrgico, menor estancia hospitalaria, menor dolor postquirúrgico, más rápida recuperación funcional, mejores arcos de movimiento, mayor cosmesis.
Contraindicaciones
1-Inestabilidad multidireccional
Por laxitud patológica y pobre calidad ligamentaria glenohumeral. Se asocia a malos resultados en la estabilización artroscópica comparada con la abierta.
2-Bankart óseo grande puede producir un signo de la pera invertida lo cual es una contraindicación relativa de la reparación artroscópica. Un fragmento de 6 mm de ancho puede comprometer la glenoides en un 25% o más, lo cual sugiere una técnica diferente. Lesiones pequeñas se pueden reparar artroscópicamente sin comprometer el resultado final.
3-En avulsiones humerales de los ligamentos glenohumerales (HAGL) es mejor la reparación abierta por la dificultad de visualización artroscópica
4-Lesiones de Hill Sach con compromiso mayor del 30% de la cabeza humeral son contraindicación para la reparación artroscópica y más en combinación de erosión glenoidea. Las ratas de recurrencia se disminuyen con la reparación abierta. El Injerto óseo ha dado buen resultado desde el punto de vista de estabilidad. El Remplissage artroscópico puede ser útil pero no limita completamente la translación anterior.
5-Insuficiencia capsular asociada con cirugías de revisión previas
TRATAMIENTO
Manejo Conservador
Inicia luego de la reducción de la luxación con un período de inmovilización y luego fisioterapia encaminada a fortalecer el manguito rotador y los estabilizadores escapulares.
Rookwood y Burkhead evaluaron 140 hombros con luxación traumática y atraumática,
En el primer grupo (74 Hombros) el 16% tuvieron buenos o excelentes resultados, en el segundo grupo (66 hombros) el 80% lograron la misma meta.
Otros estudios no han demostrado correlación entre el tiempo de inmovilización y la recurrencia de la luxación (Hovelius)
Inmovilización en rotación externa ha demostrado en IRM de control mejor posición del labrum contra el anillo glenoideo luego de la reducción.
Millar evaluó esto comparando rotación interna 60°, rotación externa 45 ° y neutra, demostró mayor fuerzas de contacto en las dos últimas posiciones siendo máxima en rotación externa.
Trabajos randomizados han demostrado disminución significativa en la rata de recurrencia cuando se inmoviliza en rotación externa y aún más en menores de 30 años. Esto continua siendo controversial.
Estabilización quirúrgica
La meta del tratamiento quirúrgico es realizar una corrección anatómica de la lesión capsulo-labral con plicatura de estas estructuras obteniendo así una articulación estable, libre de dolor y con el máximo rango de movimiento posible.
Rehabilitación Postquirúrgica
Cabestrillo por 4 semanas como mínimo, ejercicios pendulares 1-2 semanas luego de cirugía, isométricos de estabilizadores escapulares en el postquirúrgico. Activos asistidos a las cuatro semanas, con el inicio de la fisioterapia formal. Se tiene como meta la recuperación del arco de movimiento a los 3 a 6 meses. Ejercicios de abducción y rotación externa se inician luego de esto adicionalmente con ejercicios contra resistencia.
A los 6 meses se puede permitir el regreso al deporte si se ha alcanzado suficiente fuerza y adecuado rango de movimiento.
Para tener en cuenta:
1-Hombres jóvenes, deportistas de contacto son los de mayor riesgo de recurrencia.
2-Pérdidas óseas tanto de cabeza humeral como de glenoides son contraindicaciones de reparación artroscópica, la TC es más indicada que la IRM para definir la pérdida ósea.
3-Diagnosticar luxación voluntaria o multidireccional, tener en cuenta que la primera tiene mal pronóstico y la segunda el manejo básico es conservador.
4-Evaluar y diagnosticar otras posibles lesiones como SLAP y la ruptura del manguito para estar preparados en cirugía.
5-El cuidado post quirúrgico y una rehabilitación cuidadosa inicial son claves para el éxito.
Bibliografía
The Shoulder. AANA Advanced Arthroscopy, Richard K.N Ryu, Asheesh Bedi, chapter 11. 2010
Anterior Glenohumeral Joint Dislocatios, Frank A Cordasco, Orthopedic Clinics Of North America, 2008
The Shoulder, Rockwood, 4th ed. 2009
LUIS ALEJANDRO VELÁSQUEZ R
Ortopedista
Clínica de Fracturas de Medellín